Актуальность:
Хорошо известно, что, в целом, тотальная лапароскопическая гистерэктомия (TЛсГ) связана с меньшими периоперационными осложнениями по сравнению с аналогичными показателями при тотальной лапаротомной гистерэктомии (TЛтГ). Однако ТЛсГ также ассоциируется с более длительной продолжительностью, что само по себе является независимым предиктором осложнений. В настоящее время неизвестно, существует ли порог времени операции, за пределами которого уменьшаются преимущества ТЛсГ и существует более высокий риск осложнений по сравнению с более короткой ТЛтГ.

Цель исследования:
Цель исследования - определить, существует ли ограничение по времени операции, после которого преимущества ТЛсГ уменьшаются по сравнению с более короткой TЛтГ.

Материалы и методы:
Данные о плановой гистерэктомии, полученные в рамках Национального проекта по улучшению качества хирургической помощи (National Surgical Quality Improvement Project [NSQIP]), были использованы для определения  пациенток, которым была выполнена ТЛсГ и ТЛтГ по поводу доброкачественных гинекологических заболеваний в период 2014-2018 г.г. Первичными исходами, представляющими интерес, были любые серьезные осложнения и продолжительность госпитализации (ПГ) после операции. Информация о первичных исходах была проанализирована с использованием обобщенных линейных моделей. Модели учитывали демографические данные, сопутствующие заболевания и специфическую для гистерэктомии информацию, такую как вес матки, наличие эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза на момент операции. Недостающие данные были обработаны с помощью анализа множественных вменений. Для оценки влияния смещения отбора и нелинейных взаимодействий между ковариатами и результатами были выполнены анализ чувствительности с использованием сопоставления по показателю склонности и обобщенных аддитивных моделей, соответственно. Для идентификации женщин, которым была выполнена ТЛсГ (n=58152) или ТЛтГ (n=58570-58573), использовали коды общей терминологии манипуляции. Обычную лапароскопическую операцию невозможно отличить от роботизированной операции, поскольку в NSQIP нет механизма для этого. Таким образом, TЛсГ также включает роботизированную операцию. Из анализа исключали любую операцию продолжительностью более 360 минут, поскольку они представляют собой значительные отклонения в данных и в клинической практике, реконструктивные операции на органах малого таза, операции при недержании мочи, лимфаденэктомию, радикальную гистерэктомию, циторедуктивную операцию, пред- или послеоперационный диагностический код злокачественного заболевания женских половых органов, предоперационный сепсис или почечную недостаточность, экстренную операцию или любую сопутствующую негинекологическую операцию. В исследование были включены пациентки, которым во время операции было выполнено стентирование мочеточника без дополнительных урологических манипуляций, поскольку это может быть выполнено во время гистерэктомии или для устранения последствий повреждения мочеточника.

Результаты:
Среднее время операции было одинаковым для обоих доступов: 129±60 минут для ТЛсГ и 129± 64 минуты для TЛтГ; р=0,45. Частота осложнений была выше при ТЛтГ, чем при ТЛсГ (16,6% по сравнению с 7,7%; р<0,001); и медиана ПГ была больше при ТЛтГ (2, IQR: 2-3 дня по сравнению с 1, IQR: 0-1 дней; р<0,001). После корректировки на сопутствующие факторы увеличение на один час времени операции для гистерэктомии было связано с 45% (95% ДИ: 41%-49%) увеличением риска серьезных осложнений; кроме того, ТЛтГ была связана с дополнительным отрицательным влиянием увеличения времени. Так что на каждый дополнительный час ТЛтГ приходилось дополнительное увеличение риска основных осложнений на 61% (95% ДИ: 53%-68%). Не было ни одной отсечки, когда ТЛтГ была связана с меньшим числом осложнений или более короткой ПГ по сравнению с TЛсГ, даже если TЛсГ был значительно длиннее, чем TЛтГ. Те же выводы остались верными при анализе соответствия склонности и анализе.

Заключение:
Не существует длительности операции, при которой ТЛсГ была бы связаны  с более высокой частотой осложнений или большей ПГ по сравнению с ТЛтГ.

Is Total Laparoscopic Hysterectomy with Longer Operative Time Associated with a Decreased Benefit Compared to Total Abdominal Hysterectomy?
Natalie Chakraborty, Stephen Rhodes, Douglas Luchristt, C Emi Bretschneider, David Sheyn
Am J Obstet Gynecol. 2022 Oct 3;S0002-9378(22)00797-9.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36202231/