Актуальность: Выкидыш – самопроизвольное прерывание беременности в сроке до 24 недель, является распространенным явлением, и, примерно, у 25% женщин регистрируется один выкидыш в течение жизни. По оценкам, 15% беременностей заканчиваются выкидышем. Выкидыш может привести к серьезным заболеваниям, включая кровотечение, инфекционные осложнения и даже смерть, особенно в условиях отсутствия надлежащего медицинского обеспечения. Ранние выкидыши происходят в течение первых 14 недель беременности, и их можно вести выжидательно, медикаментозно или хирургически. Однако существует неопределенность в отношении относительной эффективности и рисков каждого варианта.

Цель исследования: Оценить относительную эффективность и профили безопасности для различных методов ведения пациенток при самопроизвольном выкидыше в 1 триместре беременности и обеспечить ранжирование доступных методов в соответствии с их эффективностью, безопасностью и профилем побочных эффектов с использованием сетевого метаанализа.

Методы поиска: Был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра по беременности и родам (9 февраля 2021 года), ClinicalTrials.gov и международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (ICTRP) (12 февраля 2021 года), а также в библиографических списках извлеченных исследований.

Критерии отбора: В метаанализ включили все рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие эффективность или безопасность методов, применяемых при самопроизвольном выкидыше. Выкидыш на ранних сроках определялся как выкидыш в сроке 14 недель беременности и менее, и включал неразвивающуюся беременность и неполный выкидыш. Ведение пациенток с выкидышами после 14 недель беременности (в т.ч. при антенатальной гибели плода) не подлежало включению в обзор. В метаанализ включали кластерные и квази-рандомизированные исследования. Рандомизированные исследования, опубликованные только в виде тезисов, были приемлемы, если можно было получить достаточную информацию. Исключили нерандомизированные исследования.

Сбор и анализ данных: По крайней мере, три автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения и систематической ошибки, извлекали данные и проверяли их на точность. Оценивали относительные последствия и ранжирование первичных исходов полного выкидыша и комбинированного исхода (смерть или серьезные осложнения). Качество доказательств оценивали по системе GRADE. Относительные влияния для первичных исходов приводятся в подгруппах по типу выкидыша (неполный выкидыш и неразвивающаяся беременность). Мы также провели попарный метаанализ и сетевой метаанализ, чтобы определить относительные влияния и ранжирование всех доступных методов.

Основные результаты: В наш сетевой метаанализ было включено 78 рандомизированных исследований (n=17795 женщин из 37 стран). Большинство исследований (n=71 из 78) были выполнены в условиях лечебных учреждений и включали женщин с неразвивающейся беременностью или неполным выкидышем. В 158 группах исследования использовали следующие методы: 51 группа (33%) - мизопростол; 50 (32%) – аспирация содержимого полости матки; 26 (16%) – выжидательная тактика или применение плацебо; 17 (11%) - дилатация и кюретаж; 11 (6%) - мифепристон плюс мизопростол; 3 (2%) – аспирация содержимого полости матки+подготовка шейки матки. Из этих 78 исследований 71 (90%) предоставило данные в удобной форме для метаанализа. Полный выкидыш. Основываясь на относительном влиянии, при сетевом метаанализе 59 исследований (n=12591 женщина) мы обнаружили, что пять методов могут быть более эффективными, чем выжидательная тактика или применение плацебо, для достижения полного выкидыша:

•  аспирация содержимого полости матки после подготовки шейки матки (отношение рисков (ОР) 2,12; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,41- 3,20; доказательства низкого качества),
• дилатация и кюретаж (ОР 1,49; 95% ДИ 1,26-1,75; доказательства низкого качества),
• аспирация содержимого полости матки (ОР 1,44; 95%% ДИ 1,29-1,62; доказательства низкого качества),
• мифепристон плюс мизопростол (ОР 1,42; 95% ДИ 1,22-1,66; доказательства умеренного качества),
• мизопростол (ОР 1,30; 95% ДИ 1,16- 1,46; доказательства низкого качества). Наиболее эффективным хирургическим методом была аспирация содержимого полости матки после подготовки шейки матки. Самым эффективным медикаментозным методом было применение мифепристона плюс мизопростол. Эффективность хирургических методов была выше, чем медикаментозных, которые, в свою очередь, были более эффективными, чем выжидательная тактика и плацебо. Комбинированный исход (смертность и серьезные осложнения). Основываясь на относительном влиянии, при сетевом метаанализе 35 исследований (n=8161 женщина) было выявлено, что у четырех методов (по которым были доступны данные) были широкие спектры эффектов лечения по сравнению с выжидательной тактикой или плацебо:
• дилатация и кюретаж (ОР 0,43; 95% ДИ 0,17-1,06; доказательства низкого качества),
• аспирация содержимого полости матки (ОР 0,55; 95% ДИ 0,23-1,32; доказательства низкого качества),
• мизопростол (ОР 0,50; 95% ДИ 0,22-1,15; доказательства низкого качества),
• мифепристон плюс мизопростол (ОР 0,76; 95% ДИ 0,31-1,84; доказательства низкого качества).

Важно отметить, что в этих исследованиях не было зарегистрировано ни одного случая смертельного исхода, поэтому комбинированный исход полностью состоял из серьезных осложнений, включая переливание крови, перфорацию матки, выполнение гистерэктомии и госпитализацию в отделение интенсивной терапии. Выжидательная тактика и применение плацебо имели самую низкую эффективность по сравнению с медикаментозным ведением пациенток. Результаты анализа по подгруппам по типу выкидыша (неразвивающаяся беременность или неполный выкидыш) были согласованы с общим анализом в том, что хирургические методы были наиболее эффективным лечением, затем – медикаментозные методы, а затем – выжидательная тактика или применение плацебо, но возможны различия по подгруппам в эффективности доступных методов.

Заключение авторов: Основываясь на относительном влиянии, при сетевом метаанализе было выявлено, что все хирургические и медикаментозные методы при самопроизвольном выкидыше могут быть более эффективными, чем выжидательная тактика или применение плацебо. Хирургические методы были оценены как наиболее эффективные при выкидыше, за ними следовали медикаментозные методы, которые, в свою очередь, были оценены выше выжидательной тактики или применения плацебо. Выжидательная тактика или применение плацебо имели наибольшую вероятность серьезных осложнений, включая необходимость незапланированной или экстренной операции. Анализ по подгруппам показал, что хирургические и медикаментозные методы могут быть более полезными у женщин с неразвивающейся беременностью по сравнению с женщинами с неполным выкидышем. Поскольку «тип» выкидыша (неразвивающаяся беременность и неполный выкидыш), по-видимому, является источником несогласованности и неоднородности в этих данных, мы признаем, что основной сетевой метаанализ может быть ненадежным. Однако мы планируем продолжить изучение этого вопроса в будущих обновлениях и рассмотреть первичный анализ как отдельные сети для неразвивающейся беременности и неполного выкидыша.

Methods for managing miscarriage: a network meta-analysis
Jay Ghosh 1, Argyro Papadopoulou 1, Adam J Devall 1, Hannah C Jeffery 1, Leanne
E Beeson 2, Vivian Do 3, Malcolm J Price 4, Aurelio Tobias 1, Özge
Tunçalp 5, Antonella Lavelanet 5, Ahmet Metin Gülmezoglu 6, Arri
Coomarasamy 1, Ioannis D Gallos 1
Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jun 1;6:CD012602.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34061352/