Актуальность: Женщины с беременностью неясной локализации подвергаются высокому риску эктопической беременности и связанной с ней заболеваемости и смертности. Важным приоритетом является успешное и своевременное лечение при минимизации незапланированных вмешательств.

Цель исследования: Определить, является ли активная тактика более эффективной, чем выжидательная, и является ли эмпирическое применение метотрексата до опорожнения полости матки столь же эффективным как опорожнение полости матки с последующим применением метотрексата, если это необходимо.

Дизайн, условия и участники: В это многоцентровое рандомизированное клиническое исследование в период с 25 июля 2014 г. по 4 июня 2019 г. в 12 медицинских центрах в Соединенных Штатах (окончательное наблюдение 19 августа 2019 г.) было включено 255 гемодинамически стабильных женщин с диагностированной персистирующей беременностью неясной локализации.

Вмешательства: Подходящие пациентки были рандомизированы в соотношении 1:1:1 для выжидательной тактики (n=86), активной тактики с опорожнением полости матки с последующим применением метотрексата при необходимости (n=87) или активной тактики с эмпирическим применением метотрексата с использованием протокола 2-х доз (n=82).

Основные изучаемые результаты: Основным результатом было успешное разрешение беременности без изменения первоначальной стратегии. Первичная гипотеза, проверенная на превосходство активного ведения по сравнению с выжидательной тактикой, и вторичная гипотеза, проверенная на отсутствие преимущества эмпирического применения метотрексата по сравнению с опорожнением матки и применением метотрексата по мере необходимости, с нулевой гипотезой равенства эффективности методов – 12%.

Результаты: Среди 255 пациенток, которые были рандомизированы (средний возраст 31 год; межквартильный диапазон 27-36 лет), 99,2% (n=253) завершили исследование. 39% (n=95) отказались от своего рандомизированного распределения (26,7% отказались от выжидательной тактики, 48,3% - от опорожнения матки и 41,5% - от эмпирического применения метотрексата) и перешли в другую группу. По сравнению с пациентками, рандомизированными для выжидательной тактики (n=86), женщины, рандомизированные в группы активной тактики (n=169), имели значительно больше шансов на успешное разрешение беременности без изменения первоначальной стратегии ведения (51,5% по сравнению с 36,0%; разница 15,4% [95% ДИ 2,8-28,1%]; относительный риск 1,43 [95% ДИ 1,04- 1,96]). Среди активных стратегий ведения эмпирическое применение метотрексата не уступало в эффективности опорожнению матки с последующим при необходимости применением метотрексата в отношении успешного разрешения беременности без изменения стратегии ведения (54,9% по сравнению с 48,3%; разница 6,6% [односторонний 97,5% ДИ, от -8,4% до ∞]). Наиболее распространенным неблагоприятным событием во всех 3 группах лечения было кровотечение из половых путей (44,2%-52,9%).

Заключение: Среди пациенток с персистирующей беременностью неясной локализации у пациенток, рандомизированных для получения активного лечения, по сравнению с пациентками, рандомизированными для выжидательной тактики, чаще было успешного разрешение беременности без изменения первоначальной стратегии ведения. При интерпретации результатов следует учитывать переходы пациенток между группами.

Effect of an Active vs Expectant Management Strategy on Successful Resolution of Pregnancy Among Patients With a Persisting Pregnancy of Unknown Location: The ACT or NOT Randomized Clinical Trial
Kurt T Barnhart 1, Karl R Hansen 2, Mary D Stephenson 3, Rebecca Usadi 4, Anne Z Steiner 5, Marcelle I Cedars 6, Emily S Jungheim 7, Kathleen M Hoeger 8, Stephen A Krawetz 9, Benjie Mills 10, Meredith Alston 11, Christos Coutifaris 1, Suneeta Senapati 1, Sarita Sonalkar 1, Michael P Diamond 12, Robert A Wild 2, Mitchell Rosen 6, Mary D Sammel 13, Nanette Santoro 14, Esther Eisenberg 15, Hao Huang 16, Heping Zhang 16, Reproductive Medicine Network JAMA. 2021 Aug 3;326(5):390-400.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34342619/