Влияние времени пережатия пуповины и других стратегий на плацентарную трансфузию при преждевременных родах на материнские и неонатальные исходы

15.12.2019 - 08:16 141
Влияние времени пережатия пуповины и других стратегий на плацентарную трансфузию при преждевременных родах на материнские и неонатальные исходы

Актуальность:

Дети, родившиеся недоношенными (до 37 нед. беременности), особенно если они родились до 32 нед., имеют более плохие исходы, чем дети, родившиеся в срок. Раннее пережатие пуповины является стандартной практикой на протяжении многих лет и позволяет быстро начать выполнение лечебных манипуляций. Отсрочка пережатия позволяет кровотоку между плацентой, пуповиной и ребенком продолжаться и может способствовать улучшению исходов. Если ребенка оставить возле матери с интактной пуповиной, это позволяет проводить уход за новорожденным при интактной пуповине. И это (вместе с отсроченным пережатием) может улучшить исход. Выполнение милкинга из пуповины (МП) позволяет увеличить плацентарную трансфузию, когда требуется немедленная помощь недоношенному новорожденному. Настоящий Кокрейновский обзор представляет собой дальнейшее обновление обзора, впервые опубликованного в 2004 году и обновленного в 2012 году.

Цель исследования:

Оценить влияние на новорожденных, родившихся в сроке менее чем 37 нед. беременности, и их матерей: 1) отсроченного пережатия пуповины (ОПП) по сравнению с ранним пережатием пуповины (РПП) (обе манипуляции с немедленной неонатальной помощью после пережатия пуповины); 2) ОПП с немедленной неонатальной помощью при интактной пуповине по сравнению РПП и немедленной помощью новорожденному после пережатия пуповины; 3) ОПП с немедленной помощью новорожденному после пережатия пуповины и МП; 4) МП по сравнению с РПП и немедленной помощью после пережатия пуповины.

Методы поиска:

Был выполнен поиск исследований, опубликованных до 10 ноября 2017 г. в электронных базах данных реестра исследований Кокрейновской группы  по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, реестра клинических исследований международной платформы ВОЗ и справочных списках извлеченных исследований. Мы обновили поиск в ноябре 2018 года и добавили девять новых исследований к ожидающим классификации, которые будут оценены при последующем обновлении.

Критерии выбора:

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие ОПП, РПП (с немедленной неонатальной помощью после пережатия пуповины или при интактной пуповине) и МП при родах в сроке до 37 нед. беременности. Квази-РКИ были исключены.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения и систематической  ошибки, извлекали данные и проверяли их на точность. Случайные эффекты использовали во всех мета-анализах. Авторы обзора оценивали достоверность доказательств с использованием метода GRADE.

Основные результаты:

Это обновление включает в себя сорок восемь исследований с участием 5721 новорожденного и их матерей, а также данные, полученные в ходе 40 исследований с участием 4884 новорожденных и их матерей. Были включены новорожденные, рожденные в сроке от 24 до 36+6 нед. беременности, в том числе при многоплодной беременности. Данные, в основном, были из стран с высоким уровнем дохода. Отсрочка пережатия составляла от 30 до 180 секунд, при этом в большинстве исследований от 30 до 60 секунд. Раннее пережатие было до 30 секунд и зачастую немедленно. МП был, в основном, до пережатия пуповины, но в ряде ситуацией милкинг проводили после пережатия пуповины. Мы провели анализ по подгруппам в зависимости от срока беременности и типа вмешательства, а также анализ чувствительности для низкого риска отбора и систематической ошибки. Все исследования были связаны с высокой систематической ошибкой результатов, во многих систематическая ошибка была неясна для других аспектов. Качество доказательств было, в основном, низким, главным образом, из-за неточности и неясной систематической ошибки. ОПП по сравнению с РПП с немедленной неонатальной помощью после пережатия пуповины (25 исследований; 3100 новорожденных и их матерей). ОПП, вероятно, уменьшает количество новорожденных, которые умирают до выписки по сравнению с РПП (средний относительный риск (сОР) 0,73; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,54-0,98; 20 исследований; 2680 новорожденных; доказательство умеренного качества). В исследованиях не сообщалось о "смерти или нарушении развития нервной системы” в дальнейшем. ОПП может оказывать незначительное влияние или не оказывать влияния вовсе на количество детей с тяжелыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК 3 и 4 степени) (сОР 0,94; 95% ДИ 0,63 до 1,39; 10 исследований; 2058 новорожденных; доказательство низкого качества), но незначительно уменьшает количество детей с ВЖК 4 степени (сОР 0,83; 95% ДИ 0,70 до 0,99; 15 исследований; 2333 новорожденных; доказательство высокого качества). ОПП оказывает незначительное влияние или не оказывает влияния вовсе на хронические заболевания легких (ХЗЛ) (сОР 1,04; 95% ДИ 0,94 до 1,14; 6 исследований; 1644 новорожденных; доказательство высокого качества). Из-за недостаточности данных мы не смогли сделать выводы относительно перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) (сОР 0,58; 95% ДИ 0,26-1,30; 4 исследования; 1544 новорожденных; доказательство низкого качества) или кровопотери  у матери 500 мл или более (сОР 1,14; 95% ДИ 0,07-17,63; 2 исследования; 180 женщин; доказательство очень низкого качества). Мы не выявили важной гетерогенности при анализе подгрупп или чувствительности. ОПП с немедленной помощью новорожденному при интактной пуповине по сравнению с РПП (1 исследование; 276 новорожденных и их матерей). Недостаточно данных, чтобы быть уверенными в наших выводах, но ОПП с немедленной помощью новорожденному при интактной пуповине может уменьшить количество новорожденных, которые умирают до выписки, хотя данные также совместимы с незначительным увеличением смертности по сравнению с РПП (сОШ 0,47; 95% ДИ 0,20-1,11; 1 исследование; 270 новорожденных; доказательство низкого качества). ОПП может также уменьшить количество детей, которые умирают или имеют нарушения развития нервной системы в дальнейшем (сОШ 0,61; 95% ДИ 0,39-0,96; 1 исследование; 218 новорожденных; доказательство низкого качества). Разница может быть небольшой или отсутствовать при оценке: тяжелых ВЖК; всех степеней ВЖК; ПВЛ; кровопотери матери ≥500 мл (доказательство низкого качества, в основном, из-за серьезной неточности). ОПП с немедленной помощью новорожденному  после пережатия пуповины по сравнению с МП (3 исследования; 322 новорожденных и их матерей) и МП по сравнению с РПП (11 исследований; 1183 новорожденных и их матерей). Недостаточно данных для надежных выводов о сравнительном воздействии МП по сравнению с ОПП или РПП (в основном доказательство низкого или очень низкого качества).

Заключение авторов:

Отсроченное, а не раннее пережатие пуповины, может снизить риск смерти до выписки для недоношенных новорожденных. Существует недостаточно доказательств, чтобы показать, какая отсрочка пережатия лучше всего, одна или несколько минут, и поэтому оптимальное время для пережатия пуповины остается неясным. В то время как существующие доказательства подтверждают не пережимать пуповину при преждевременных родах ранее 30 секунд, следующие исследования могут сравнить различную продолжительность отсрочки. Немедленная помощь новорожденному с интактной пуповиной требует дальнейшего изучения, и нет достаточных данных по МП. Девять новых исследований, ожидающих дальнейшей классификации, после их оценки могут изменить выводы обзора.

Effect of timing of umbilical сord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes.
Rabe H1, Gyte GM, Díaz-Rossello JL, Duley L.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 17;9:CD003248. doi: 10.1002/14651858.CD003248.pub4.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31529790

Перевод и адаптация:
Сапрыкина Людмила Витальевна
К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЛФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Тяжелый случай Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"