Актуальность:

«Нетрубная» эктопическая беременность - это имплантация эмбриона вне полости матки или маточных труб. К таким участкам относятся рубец на матке после кесарева сечения, рудиментарный рог матки, яичники, шейка матки и брюшная полость. Все чаще наблюдается тенденция к возникновению этих редких состояний, особенно в отношении беременности в области рубца после кесарева сечения (БРКС).

Цель исследования:

Оценить клиническую эффективность и безопасность хирургического вмешательства, медикаментозного лечения и ведения беременных при «нетрубной» эктопической беременности с точки зрения исходов и осложнений.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного реестра контролируемых исследований Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, поисковом портале Всемирной организации здравоохранения и девяти других баз данных до 12 декабря 2019 г. Вручную был выполнен поиск в библиографических списках извлеченных исследований, чтобы получить дополнительные данные связывались с экспертами в этой области.

Критерии включения:

Включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), опубликованные на всех языках, в которых изучались эффекты и безопасность хирургического вмешательства, медикаментозного лечения и ведения женщин с «нетрубной» эктопической беременностью.

Сбор и анализ данных:

Использовали стандартные методологические процедуры Кокрана. Первичными исходами были эффективность лечения и осложнения.

Основные результаты:

Мы включили пять РКИ с участием 303 женщин, у всех была БРКС. В двух сравнивали эмболизацию маточных артерий (ЭМА) или хемоэмболизацию маточных артерий (ХЭА) с использованием метотрексата (MT) по сравнению с системным использованием МТ и последующей дилатацией и аспирацией/кюретажем; одно сравнивало ХЭА плюс МТ и введение МТ местно под контролем УЗИ; и два сравнивало аспирацию/кюретаж под контролем гистероскопии и аспирацию/кюретаж под контролем УЗИ после ЭМА/ХЭА.

Качество доказательств варьировалось от умеренного до очень низкого. Основными ограничениями были неточность (небольшие размеры выборки и очень широкие доверительные интервалы (ДИ) для большинства результатов), многократные сравнения с небольшим числом исследований и недостаточность имеющихся данных для оценки гетерогенности.

ЭМА/ХЭА по сравнению с системным введением МТ перед аспирацией/кюретажем. Два исследования оценивали это сравнение. В одном сравнивали ЭМА и системное введение МТ, в другом ХЭА+МТ с системным введением МТ (в обоих случаях с последующей аспирацией/кюретажем). Мы не уверены, выше ли эффективность ЭМА/ХЭА, выполняемых в качестве первоначального лечения  (ЭМА: отношение риска (ОР) 1,00; 95% ДИ 0,90‐1,12; 1 РКИ; 72 женщины; доказательства низкого качества; ХЭА: ОР 0,87; 95% ДИ 0,54‐1,38; 1 РКИ; 28 женщин; доказательства низкого качества). Мы не уверены, уменьшает ли выполнение ЭМА/ХЭА частоту осложнений (ЭМА: ОР 0,47; 95% ДИ 0,13-1,75; 1 РКИ; 72 женщины; доказательства низкого качества; ХЭА: ОР 0,62; 95% ДИ 0,26‐1,48; 1 РКИ; 28 женщин; доказательства низкого качества). Мы не уверены, уменьшает ли выполнение ЭМА/ХЭА частоту побочных эффектов (ЭМА: ОР 1,58; 95% ДИ 0,41-6,11; 1 РКИ; 72 женщины; доказательства низкого качества; ХЭА: ОР 1,16; 95% ДИ 0,32‐4,24; 1 РКИ; 28 женщин; доказательства низкого качества), и не было очевидно, что типы событий имели аналогичные значения для пациенток (например, повышение температуры по сравнению со рвотой). Объем кровопотери был ниже при ЭМА/ХЭА, чем при системном применении МТ (ЭМА:  разница средних  (MD) -378,70 мл; 95% ДИ -401,43 до -355,97; 1 РКИ; 72 женщины; доказательства умеренного качества; ХЭА: MD -879,00 мл; 95% ДИ -1135,23 до -622,77; 1 РКИ; 28 женщин; доказательства умеренного качества). Данные о времени нормализации уровня β‐хорионического гонадотропина человека (β‐ХГЧ) отсутствовали.

ХЭА плюс МТ по сравнению с введением МТ местно под контролем УЗИ. Мы не уверены, выше ли эффективность ХЭА в качестве первоначального лечения (ОР 0,95; 95% ДИ 0,56‐1,60; 1 РКИ; 45 женщин; доказательства очень низкого качества). Побочные эффекты: в исследовании сообщалось об одинаковом количестве неудач во время лечения в каждой группе  (ОР 0,88; 95% ДИ 0,40-1,92; 1 РКИ; 45 женщин). Мы не уверены, сокращает ли ХЭА время нормализации β-ХГЧ (MD 1,50 дня; 95% ДИ от -3,16 до 6,16; 1 РКИ; 45 женщин; доказательства очень низкого качества). Данные по осложнениям отсутствуют.

Аспирация/кюретаж под контролем гистероскопии по сравнению с УЗИ-контролем после ЭМА/ХЭА. Это сравнение было выполнено в двух исследованиях. В одном сравнивали выполнение манипуляций после ЭМА, в другом - после ХЭА.  Мы не уверены, увеличивает ли эффективность лечения выполнение аспирации/кюретажа под контролем гистероскопии после первоначального выполнения ЭМА/ХЭА (ЭМА: ОР 0,91; 95% ДИ 0,81‐1,03; 1 РКИ; 66 женщин; доказательства очень низкого качества; ХЭА: ОР 1,02; 95% ДИ 0,96‐1,09; 1 РКИ; 92 женщины; доказательства низкого качества). Мы не уверены снижает ли выполнение кюретажа под контролем гистероскопии частоту осложнений (ЭМА: ОР 4,00; 95% ДИ 0,47-33,91; 1 РКИ; 66 женщин; доказательства очень низкого качества; ХЭА: ОР 0,18; 95% ДИ 0,01‐3,72; 1 РКИ; 92 женщины; доказательства низкого качества). Мы не уверены, снижает ли выполнение аспирации/кюретажа под контролем гистероскопии частоту побочных эффектов (ЭМА: ОР 3,09; 95% ДИ 0,12-78,70; 1 РКИ; 66 женщин; доказательства очень низкого качества; ХЭА: не поддается оценке; 1 РКИ; 92 женщины; доказательства очень низкого качества). Мы не уверены, сокращает ли выполнение аспирации/кюретажа под контролем гистероскопии сроки нормализации уровня β‐ХГЧ (ЭМА: MD 4,03 дня; 95% ДИ -1,79 до 9,85; 1 РКИ; 66 женщин; доказательства очень низкого качества; ХЭА: MD 0,84 дня; 95% ДИ -1,90 до 3,58; 1 РКИ; 92 женщины; доказательства низкого качества).

Другая локализация эктопической беременности. Ни в одном исследовании не сообщалось о другой локализации «нетрубной» эктопической беременности.  

Заключение авторов:

Неясно, существуют ли различия в частоте эффективности, осложнений или нежелательных явлений при сравнении ЭМА/ХЭА и системного применения МТ перед аспирацией/кюретажем (доказательства низкого качества). Объем кровопотери был меньше, если аспирацию/кюретаж проводили после ЭМА/ХЭА, а не после системного применения МТ (доказательства умеренного качества). Неясно, существуют ли различия в частоте эффективности, осложнений или нежелательных явлений или времени нормализации β‐ХГЧ при сравнении выполнения аспирации/кюретажа под контролем гистероскопии и под контролем УЗИ (доказательства очень низкого качества). Нет никаких исследований о другой локализации эктопической беременности, и РКИ для этих случаев маловероятны.

Interventions for non‐tubal ectopic pregnancy
Ying Long, Huili Zhu, Yuanyuan Hu, Licong Shen, Jing Fu, Wei Huang
Cochrane Database of Systematic Reviews
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011174.pub2/full