Вмешательства при «нетрубной» эктопической беременности

24.07.2020 - 05:00 3
Вмешательства при «нетрубной» эктопической беременности

Актуальность:

«Нетрубная» эктопическая беременность - это имплантация эмбриона вне полости матки или маточных труб. К таким участкам относятся рубец на матке после кесарева сечения, рудиментарный рог матки, яичники, шейка матки и брюшная полость. Все чаще наблюдается тенденция к возникновению этих редких состояний, особенно в отношении беременности в области рубца после кесарева сечения (БРКС).

Цель исследования:

Оценить клиническую эффективность и безопасность хирургического вмешательства, медикаментозного лечения и ведения беременных при «нетрубной» эктопической беременности с точки зрения исходов и осложнений.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного реестра контролируемых исследований Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, поисковом портале Всемирной организации здравоохранения и девяти других баз данных до 12 декабря 2019 г. Вручную был выполнен поиск в библиографических списках извлеченных исследований, чтобы получить дополнительные данные связывались с экспертами в этой области.

Критерии включения:

Включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), опубликованные на всех языках, в которых изучались эффекты и безопасность хирургического вмешательства, медикаментозного лечения и ведения женщин с «нетрубной» эктопической беременностью.

Сбор и анализ данных:

Использовали стандартные методологические процедуры Кокрана. Первичными исходами были эффективность лечения и осложнения.

Основные результаты:

Мы включили пять РКИ с участием 303 женщин, у всех была БРКС. В двух сравнивали эмболизацию маточных артерий (ЭМА) или хемоэмболизацию маточных артерий (ХЭА) с использованием метотрексата (MT) по сравнению с системным использованием МТ и последующей дилатацией и аспирацией/кюретажем; одно сравнивало ХЭА плюс МТ и введение МТ местно под контролем УЗИ; и два сравнивало аспирацию/кюретаж под контролем гистероскопии и аспирацию/кюретаж под контролем УЗИ после ЭМА/ХЭА.

Качество доказательств варьировалось от умеренного до очень низкого. Основными ограничениями были неточность (небольшие размеры выборки и очень широкие доверительные интервалы (ДИ) для большинства результатов), многократные сравнения с небольшим числом исследований и недостаточность имеющихся данных для оценки гетерогенности.

ЭМА/ХЭА по сравнению с системным введением МТ перед аспирацией/кюретажем. Два исследования оценивали это сравнение. В одном сравнивали ЭМА и системное введение МТ, в другом ХЭА+МТ с системным введением МТ (в обоих случаях с последующей аспирацией/кюретажем). Мы не уверены, выше ли эффективность ЭМА/ХЭА, выполняемых в качестве первоначального лечения  (ЭМА: отношение риска (ОР) 1,00; 95% ДИ 0,90‐1,12; 1 РКИ; 72 женщины; доказательства низкого качества; ХЭА: ОР 0,87; 95% ДИ 0,54‐1,38; 1 РКИ; 28 женщин; доказательства низкого качества). Мы не уверены, уменьшает ли выполнение ЭМА/ХЭА частоту осложнений (ЭМА: ОР 0,47; 95% ДИ 0,13-1,75; 1 РКИ; 72 женщины; доказательства низкого качества; ХЭА: ОР 0,62; 95% ДИ 0,26‐1,48; 1 РКИ; 28 женщин; доказательства низкого качества). Мы не уверены, уменьшает ли выполнение ЭМА/ХЭА частоту побочных эффектов (ЭМА: ОР 1,58; 95% ДИ 0,41-6,11; 1 РКИ; 72 женщины; доказательства низкого качества; ХЭА: ОР 1,16; 95% ДИ 0,32‐4,24; 1 РКИ; 28 женщин; доказательства низкого качества), и не было очевидно, что типы событий имели аналогичные значения для пациенток (например, повышение температуры по сравнению со рвотой). Объем кровопотери был ниже при ЭМА/ХЭА, чем при системном применении МТ (ЭМА:  разница средних  (MD) -378,70 мл; 95% ДИ -401,43 до -355,97; 1 РКИ; 72 женщины; доказательства умеренного качества; ХЭА: MD -879,00 мл; 95% ДИ -1135,23 до -622,77; 1 РКИ; 28 женщин; доказательства умеренного качества). Данные о времени нормализации уровня β‐хорионического гонадотропина человека (β‐ХГЧ) отсутствовали.

ХЭА плюс МТ по сравнению с введением МТ местно под контролем УЗИ. Мы не уверены, выше ли эффективность ХЭА в качестве первоначального лечения (ОР 0,95; 95% ДИ 0,56‐1,60; 1 РКИ; 45 женщин; доказательства очень низкого качества). Побочные эффекты: в исследовании сообщалось об одинаковом количестве неудач во время лечения в каждой группе  (ОР 0,88; 95% ДИ 0,40-1,92; 1 РКИ; 45 женщин). Мы не уверены, сокращает ли ХЭА время нормализации β-ХГЧ (MD 1,50 дня; 95% ДИ от -3,16 до 6,16; 1 РКИ; 45 женщин; доказательства очень низкого качества). Данные по осложнениям отсутствуют.

Аспирация/кюретаж под контролем гистероскопии по сравнению с УЗИ-контролем после ЭМА/ХЭА. Это сравнение было выполнено в двух исследованиях. В одном сравнивали выполнение манипуляций после ЭМА, в другом - после ХЭА.  Мы не уверены, увеличивает ли эффективность лечения выполнение аспирации/кюретажа под контролем гистероскопии после первоначального выполнения ЭМА/ХЭА (ЭМА: ОР 0,91; 95% ДИ 0,81‐1,03; 1 РКИ; 66 женщин; доказательства очень низкого качества; ХЭА: ОР 1,02; 95% ДИ 0,96‐1,09; 1 РКИ; 92 женщины; доказательства низкого качества). Мы не уверены снижает ли выполнение кюретажа под контролем гистероскопии частоту осложнений (ЭМА: ОР 4,00; 95% ДИ 0,47-33,91; 1 РКИ; 66 женщин; доказательства очень низкого качества; ХЭА: ОР 0,18; 95% ДИ 0,01‐3,72; 1 РКИ; 92 женщины; доказательства низкого качества). Мы не уверены, снижает ли выполнение аспирации/кюретажа под контролем гистероскопии частоту побочных эффектов (ЭМА: ОР 3,09; 95% ДИ 0,12-78,70; 1 РКИ; 66 женщин; доказательства очень низкого качества; ХЭА: не поддается оценке; 1 РКИ; 92 женщины; доказательства очень низкого качества). Мы не уверены, сокращает ли выполнение аспирации/кюретажа под контролем гистероскопии сроки нормализации уровня β‐ХГЧ (ЭМА: MD 4,03 дня; 95% ДИ -1,79 до 9,85; 1 РКИ; 66 женщин; доказательства очень низкого качества; ХЭА: MD 0,84 дня; 95% ДИ -1,90 до 3,58; 1 РКИ; 92 женщины; доказательства низкого качества).

Другая локализация эктопической беременности. Ни в одном исследовании не сообщалось о другой локализации «нетрубной» эктопической беременности.  

Заключение авторов:

Неясно, существуют ли различия в частоте эффективности, осложнений или нежелательных явлений при сравнении ЭМА/ХЭА и системного применения МТ перед аспирацией/кюретажем (доказательства низкого качества). Объем кровопотери был меньше, если аспирацию/кюретаж проводили после ЭМА/ХЭА, а не после системного применения МТ (доказательства умеренного качества). Неясно, существуют ли различия в частоте эффективности, осложнений или нежелательных явлений или времени нормализации β‐ХГЧ при сравнении выполнения аспирации/кюретажа под контролем гистероскопии и под контролем УЗИ (доказательства очень низкого качества). Нет никаких исследований о другой локализации эктопической беременности, и РКИ для этих случаев маловероятны.

Interventions for non‐tubal ectopic pregnancy
Ying Long, Huili Zhu, Yuanyuan Hu, Licong Shen, Jing Fu, Wei Huang
Cochrane Database of Systematic Reviews
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011174.pub2/full

Перевод и адаптация:
Сапрыкина Людмила Витальевна
К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЛФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России



Комментарии

Для доступа к комментариям необходимо войти или зарегистрироваться

Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"