Актуальность:

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) - широко используемый метод лечения для пар с бесплодием неясного генеза. Хотя ВМИ менее инвазивная и менее дорогостоящая манипуляция, чем экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), обсуждается безопасность ВМИ в сочетании с гиперстимуляцией яичников (ГСЯ). Основной проблемой при выполнении ВМИ с ГСЯ является увеличение частоты многоплодной беременности.

Цель исследования:

Определить, увеличивается ли у пар с бесплодием неясного генеза частота живорождения после выполнения ВМИ с/без ГСЯ по сравнению со «своевременным» половым актом (ПА) или по сравнению с выжидательной тактикой с/без ГСЯ, или после ВМИ с ГСЯ по сравнению с ВМИ в естественном цикле.

Методы поиска:

До 17 октября 2019 года был выполнен поиск в реестре исследований Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL и двух реестрах исследований. Была выполнена проверка ссылок. С авторами исследований связывались на предмет отсутствия данных или неопубликованных данных.

Критерии включения:

В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие ВМИ с ПА или с выжидательной тактикой, как в стимулированном, так и в естественном циклах, или ВМИ в стимулированных циклах с ВМИ в естественных циклах у пар с бесплодием неясного генеза.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо друг от друга проводили отбор исследований, оценку качества и извлечение данных. Первичными результатами обзора были частота живорождения и многоплодной беременности.

Основные результаты:

В обзор включили 15 исследований (2068 женщин). Доказательства были очень низкого или умеренного качества. Основным ограничением была очень серьезная неточность. ВМИ в естественном цикле по сравнению со своевременным ПА или с выжидательной тактикой в естественном цикле. Неясно, увеличивает ли ВМИ в естественном цикле частоту живорождения по сравнению с выжидательной тактикой в естественном цикле (отношение шансов (ОШ) 1,60; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,92-2,78; 1 РКИ, 334 женщины; доказательства низкого качества). Если мы предположим, что вероятность живорождения при выжидательной тактике в естественном цикле составляет 16%, то вероятность при ВМИ в естественном цикле будет составлять от 15% до 34%. Неясно, снижает ли применение ВМИ в естественном цикле частоту многоплодной беременности по сравнению с контролем (ОШ 0,50, 95% ДИ 0,04-5,53; 1 РКИ, 334 женщины; доказательства низкого качества). ВМИ в стимулированном цикле по сравнению со своевременным ПА или с выжидательной тактикой в стимулированном цикле. Неясно, увеличивает ли ВМИ в стимулированном цикле частоту живорождения по сравнению со своевременным ПА в стимулированном цикле (ОШ 1,59; 95% ДИ 0,88-2,88; 2 РКИ; 208 женщин; I²=72%; доказательства низкого качества). Если мы предположим, что вероятность живорождения при своевременном ПА в стимулированном цикле составляет 26%, то вероятность при ВМИ в стимулированном цикле будет составлять от 23% до 50%. Неясно, снижает ли ВМИ в стимулированном цикле частоту многоплодной беременности по сравнению с контролем (ОШ 1,46; 95% ДИ 0,55-3,87; 4 РКИ, 316 женщин; I²=0%; доказательства низкого качества). ВМИ в стимулированном цикле по сравнению со своевременным ПА или с выжидательной тактикой в естественном цикле у пар с низкой оценкой прогноза естественного наступления беременности. Выполнение ВМИ в сочетании с кломифена цитратом или летрозолом, вероятно, приводит к более высокой частоте живорождения по сравнению с  выжидательной тактикой в естественном цикле (ОШ 4,48; 95% ДИ 2,00-10,01; 1 РКИ; 201 женщина; доказательства умеренного качества). Если мы предположим, что вероятность живорождения при выжидательной тактике в естественном цикле составляет 9%, то вероятность живорождения при выполнении ВМИ в стимулированном цикле будет составлять от 17% до 50%.

Неясно, приводит ли ВМИ в стимулированном цикле к более низкой частоте многоплодной беременности по сравнению с контролем (ОШ 3,01; 95% ДИ 0,47-19,28; 2 РКИ; 454 женщины; I²=0%; доказательства низкого качества). ВМИ в естественном цикле по сравнению со своевременным ПА или выжидательной тактикой в стимулированном цикле. Выполнение ВМИ в естественном цикле, вероятно, приводит к более высокой кумулятивной частоте живорождения по сравнению с выжидательной тактикой в стимулированном цикле (ОШ 1,95; 95% ДИ 1,10-3,44; 1 РКИ; 342 женщины: доказательства умеренного качества). Если мы предположим, что вероятность живорождения при выжидательной тактике в стимулированном цикле составляет 13%, то вероятность живорождения при ВМИ в естественном цикле будет составлять от 14% до 34%. Неясно, приводит ли выполнение ВМИ в естественном цикле к более низкой частоте многоплодной беременности по сравнению с контролем (ОШ 1,05; 95% ДИ 0,07-16,90; 1 РКИ, 342 женщины; доказательство низкого качества). ВМИ в стимулированном цикле по сравнению с ВМИ в естественном цикле. Выполнение ВМИ в стимулированном цикле может привести к более высокой кумулятивной частоте живорождения по сравнению с выполнением ВМИ в естественном цикле (ОШ 2,07; 95% ДИ 1,22-3,50; 4 РКИ, 396 женщин; I²=0%; доказательство низкого качества).

Если предположить, что вероятность живорождения при ВМИ в естественном цикле составляет 14%, то вероятность живорождения при ВМИ в стимулированном цикле будет составлять от 17% до 36%. Неясно, приведет ли выполнение ВМИ в стимулированном цикле к более высокой частоте многоплодной беременности по сравнению с контролем (ОШ 3,00; 95% ДИ 0,11-78,27; 2 РКИ; 65 женщин; доказательства низкого качества).

Заключение авторов:

Из-за недостаточности данных неясно, улучшает ли выполнение ВМИ с ГСЯ или без ГСЯ по сравнению со своевременным ПА или с выжидательной тактикой с ГСЯ или без ГСЯ кумулятивную частоту живорождения с приемлемой частотой многоплодной беременности у пар с бесплодием неясного генеза. Однако выполнение ВМИ с ГСЯ, вероятно, приводит к более высокой кумулятивной частоте живорождения по сравнению с выжидательной тактикой без СГЯ у пар с низкой оценкой прогноза естественного наступления беременности. Аналогично, выполнение ВМИ в естественном цикле, вероятно, приводит к более высокой кумулятивной частоте живорождения по сравнению со своевременным ПА с ГСЯ. Выполнение ВМИ в стимулированном цикле может привести к более высокой частоте живорождения по сравнению с ВМИ в естественном цикле.

Intra-uterine insemination for unexplained subfertility.
Ayeleke RO¹, Asseler JD², Cohlen BJ³, Veltman-Verhulst SM⁴.
Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 3;3:CD001838. doi: 10.1002/14651858.CD001838.pub6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32124980