Актуальность:
Скрининговая маммография может выявить рак молочной железы (РМЖ) на ранней стадии. Сторонники выполнения еще и ультразвукового исследования (УЗИ) при скрининге считают это безопасным и недорогим подходом для снижения частоты ложноотрицательных результатов во время скрининга. Однако те, кто выступает против этого, утверждают, что выполнение дополнительного УЗИ также увеличит частоту ложноположительных результатов и может привести к ненужным биопсиям и лечению.

Цель исследования:
Цель исследования - оценить сравнительную эффективность и безопасность выполнения маммографии в сочетании с УЗИ молочных желез по сравнению с проведением только маммографии для скрининга РМЖ у женщин со средним риском развития РМЖ.

Методы поиска:
До 3 мая 2021 г. был выполнен поиск в электронных базах данных Специализированного реестра Кокрановской группы по РМЖ, CENTRAL, MEDLINE, Embase, международной платформе регистрации клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (ICTRP ВОЗ) и ClinicalTrials.gov.

Критерии включения:
На предмет эффективности и вреда мы рассмотрели рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и контролируемые нерандомизированные исследования, в которые было включено, по меньшей мере, 500 женщин со средним риском развития РМЖ в возрасте от 40 до 75 лет. Также включили исследования, в которых 80% пациенток соответствовали нашим критериям включения по возрасту и риску развития РМЖ.

Сбор и анализ данных:
Два автора обзора провели отбор резюме и полных текстов, оценили систематическую оценку и применили метод GRADE. На основе доступной частоты событий рассчитали отношение риска (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Провели метаанализ случайных эффектов.

Основные результаты:
Включили восемь исследований: одно РКИ, два проспективных когортных исследования и пять ретроспективных когортных исследований (n=209207 женщин с продолжительностью наблюдения от одного до трех лет). Количество женщин с повышенной маммографической плотностью колебалось от 48% до 100%. В пяти исследованиях использовали цифровую маммографию; в одном - томосинтез молочной железы; и в двух - в дополнение к маммографическому скринингу выполняли автоматическое УЗИ молочной железы (АУЗИ). В одном исследовании использовали цифровую маммографию отдельно или в сочетании с томосинтезом молочной железы и AУЗИ или рутинное УЗИ. В шести из восьми исследований оценивали частоту случаев рака, выявленных после одного раунда скрининга, в то время как в двух исследованиях женщины обследовались один, два или более раз. Ни в одном из исследований не оценивали, приводит ли маммографический скрининг в сочетании с УЗИ к снижению смертности от РМЖ или смертности от всех причин. Данные одного исследования с высоким качеством доказательств показали, что скрининг с использованием комбинации маммографии и УЗИ выявляет больше случаев РМЖ, чем только маммография. J-START (Японское стратегическое рандомизированное исследование по борьбе с раком; n=72717 бессимптомных женщин) имело низкую систематическую ошибку и показало, что в течение двух лет при одном дополнительном УЗИ было выявлено два дополнительных случая РМЖ на 1000 женщин, чем при одной только маммографии (5 по сравнению с 3 на 1000; ОР 1,54; 95% ДИ от 1,22 до 1,94). Доказательства низкого качества показали, что процент инвазивных опухолей был одинаковым, без статистически значимой разницы между двумя группами (69,6% (128 из 184) по сравнению с 73,5% (86 из 117); ОР 0,95; 95% ДИ 0,82-1,09). Однако положительный статус лимфатических узлов выявлялся реже у женщин с инвазивным раком, которым проводился маммографический скрининг в сочетании с УЗИ, чем у женщин, которым проводилась только маммография (18% (23 из 128) по сравнению с 34% (29 из 86); ОР 0,53, 95% ДИ 0,33-0,86; доказательства умеренного качества). Кроме того, интервальные карциномы встречались реже в группе, обследованной с помощью маммографии и УЗИ, по сравнению с теми, кому выполняли только маммографию (5 по сравнению с 10 на 10 000 женщин; ОР 0,50; 95% ДИ 0,29-0,89; n=72717 пациенток; доказательства высокого качества). Ложноотрицательные результаты были менее частыми при выполнении УЗИ в дополнении к маммографии, чем при проведении только маммографии: 9% (18 из 202) по сравнению с 23% (35 из 152; ОР 0,39; 95% ДИ 0,23-0,66; доказательства умеренного качества). Однако количество ложноположительных результатов и необходимых биопсий было выше в группе с дополнительным УЗИ. Среди 1000 женщин, у которых не было выявлено рака, на 37 пациенток больше получили ложноположительный результат, когда были выполнен скрининг с использованием комбинации маммографии и УЗИ, чем при проведении только маммографии (ОР 1,43; 95% ДИ 1,37-1,50; доказательства высокого качества). По сравнению с выполнением только маммографии, на каждые 1000 женщин, участвующих в скрининге с использованием комбинации маммографии и УЗИ, еще 27 женщинам была проведена биопсия (ОР 2,49; 95% ДИ 2,28-2,72; доказательства высокого качества). Результаты когортных исследований с методологическими ограничениями подтвердили эти выводы. Вторичный анализ J-START предоставил результаты данных женщин с повышенной и нормальной маммографической плотностью молочной железы (n=19213 женщин). У женщин с повышенной плотностью комбинация маммографии и УЗИ выявила на три случая рака больше (от 0 до 7) на 1000 обследованных женщин, чем выполнение только маммографии (ОР 1,65; 95% ДИ 1,0-2,72; n=11390 пациенток; доказательства высокого качества). Метаанализ трех когортных исследований (n=50327 женщин с повышенной маммографической плотностью) подтвердил этот вывод, показав, что сочетание маммографии и УЗИ привело к статистически значимому увеличению числа диагностированных случаев РМЖ по сравнению с выполнением только маммографии (ОР 1,78; 95% ДИ 1,23-2,56; n=50327 пациенток; доказательства умеренного качества). Вторичный анализ исследования J-START показал, что для женщин с нормальной маммографической плотностью при добавлении УЗИ к маммографическому скринингу было выявлено больше случаев РМЖ, чем при проведении только маммографии (ОР 1,93; 95% ДИ 1,01-3,68; n=7823 пациентки; доказательства умеренного качества), в то время как два когортных исследования (n=40636 женщин) не обнаружили статистически значимой разницы между двумя методами скрининга (ОР 1,13$ 95% ДИ 0,85-1,49; доказательства низкого качества).

Заключение авторов:
Основываясь на одном исследовании у женщин со средним риском развития РМЖ, выполнение УЗИ в дополнение к маммографии приводит к большему количеству случаев выявления РМЖ при скрининге. Для женщин с повышенной маммографической плотностью когортные исследования, более соответствующие реальной клинической практике, подтвердили этот вывод, в то время как когортные исследования для женщин с нормальной маммографической плотностью не показали статистически значимой разницы между двумя скрининговыми мероприятиями. Однако количество ложноположительных результатов и частота биопсий были выше у женщин, которым было выполнено дополнительное УЗИ для скрининга РМЖ. Ни в одном из включенных исследований не анализировали, привело ли большее количество выявленных при скрининге злокачественных заболеваний в исследуемой группе к снижению уровня смертности по сравнению с теми, кому была выполнена только маммография. Для оценки влияния двух скрининговых вмешательств на заболеваемость и смертность необходимы рандомизированные контролируемые исследования или проспективные когортные исследования с более длительным периодом наблюдения.

Mammography in combination with breast ultrasonography versus mammography for breast cancer screening in women at average risk
Anna Glechner, Gernot Wagner, Jerzy W Mitus, Birgit Teufer, Irma Klerings, Nina Böck, Ludwig Grillich, Dominik Berzaczy, Thomas H Helbich, Gerald Gartlehner
Cochrane Database Syst Rev. 2023 Mar 31;3:CD009632.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36999589/

Перевод и адаптация Сапрыкина Людмила Витальевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия