Между гинекологами нет консенсуса и чётких критериев назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в группе пациенток после пролеченного рака в гинекологии.

Более того, с таким противоборством в этой связи я встретился имеено в России, а оставление женщины (Ж) без эстрогенов после удаления яичников по поводу гинекологического рака считается рядовым.

Зачем доказывать то, что уже давно доказано? Просто предоставлю информацию, которая по разным причинам не слышится, не читается и не применяется на практике. Автор не я.

Сразу отвечаю на главный вопрос- при каких заболеваниях в онкогинекологии ЗГТ ПРОТИВопоказана?

Ответ: их 2: гранулёзоклеточная опухоль и стромальная эндометриальная саркома (клинические рекомендации чешского сообщества акушеров - гинекологов чешской палаты докторов, июль 2019г).

Уточнение ещё раз, в подавляющем большинстве случаев рак возникает у Ж уже находящихся в постменопаузе, в моём же повествовании речь пойдёт о женщинах с диагностированным и леченным раком женских половых органов (т.е. лишившихся яичников) ДО наступления постменопаузы, т.е. в перименопаузальном и репродуктивном периодах.

Ниже пойдёт длительный разбор, который больше будет интересен коллегам нежели пациенткам. Касаться видов и способов применения ЗГТ я не буду, также как и не буду раскрывать эту тему в широком понимании. Здесь написано о гормонах после рака.

А теперь, кому интересно, будем вместе со мной разбираться.

Главная задача назначаемой ЗГТ, это не избавление от симптомов (приливы жара, потливость, перепады настроения), а профилактика отдалённых последствий эстрогенного дефицита при развитии метаболического постменопаузального синдрома (урогенитальная атрофия, остеопороз, ишемическая болезнь сердца). Исследований, которые проводились в этой связи множество: HERS- Heart and Estrogen/Progestin Replacement therapy, Nurses Health Study, WHI- Women's Health Initiative, и тд.....

Исследования WHI, которые были преждевременно остановлены в 2002 году, как раз и послужили поводом для дебатов об опасности применения ЗГТ, поскольку в группе с эстроген-прогестиновой комбинацией грмонов возросли случаи рака молочной железы, тромбоэмболий и инсультов, хотя вместе с этим и уменьшилось количество случаев рака эндометрия, колоректального рака и перелома шейки бедра. Данные исследования в дальнейшем были ревизированы, поскольку средний возраст пациенток в них составлял 62 года, не учитывалось наличие ожирения, ИБС в анамнезе и тд. После чего в назначении ЗГТ были определены возрастные и сопутствующие критерии назначения.

Рак яичников (РЯ)

О риске возникновения эпителиального РЯ при ЗГТ было написано много, и одними из первых опубликованы два мета- анализа с разными результатами. Один не показал разницы между риском возникновения РЯ при ЗГТ в сравнении с контрольной группой (Coughlin et al. 2000), другой невысокий, но существенный рост в группе с ЗГТ при длительном её применении (Garg et al. 1998).

Eeles et al. исследовал 373 женщины в возрасте до 50 лет после удаления яичников по поводу РЯ. У 78ми из них через 4 мес. после после постановки диагноза была начата ЗГТ в среднем на 28 мес. Интревал без заболевания (DFS) в обеих группах существенно не отличался, как и смертность. В последующем проводились небольшие локальные исследования, которые определяли риски при различных формах, например только при серозном РЯ, с периодом наблюдения в среднем 25 мес. (Uric-Vrscaj et al. 2001) или только при определенной стадии заболевания в возрасте до 59 лет и наблюдением не менее 48 мес. (Guidozzi et al. 1999) также не доказали повышенных рисков рецидива РЯ у пациенток получающих ЗГТ. Исследования в этой области совершенно по разному моделировались, проспективная шведская работа (Mascarenhas et al. 2006), включившая 799 Ж: 649 с РЯ и 150 с пограничными опухолями яичников (ПОЯ), изучали риски при ЗГТ до и после постановки диагнозов ПОЯ и РЯ. Кроме того, что в этом исследовании не был доказан повышенный риск до постановки этих диагнозов, при применении ЗГТ уже после диагностики и лечения РЯ общая выживаемость пациенток (OS) в данной группе была существенно выше в группе с серозным РЯ и в меньшей степени при эндометриоидном типе.

В дополнение, опубликованный систематический мета- анализ (Pergialiotis et al. 2016 by The North American Menopause Society) шести исследований, охвативших 1521 Ж с РЯ, из которых 451 получали ЗГТ, а 1070 нет, также отметили существенное уменьшение количества летальных исходов связанных с РЯ (ovarian cancer-related deaths) среди женщин получавших! ЗГТ, приём которой также никак не влиял на риск возникновения рецидива!

Рак эндометрия (РЭ)

Поскольку эндометрий со своими эстрогеновыми и прогестероновыми рецепторами представляет гормональнозависимую ткань, царило множество страхов о риске РЭ при длительном применении ЗГТ. Однако, данное убеждение опровергли исследования Million Woman Study, опубликованные в журнале The Lancet в 2005 году. В течении 5ти лет было описано 1320 случаев РЭ у 720 тыс. женщин, у которых комбинированная ЗГТ (Э+П) даже немного снижала риски РЭ. Повышенными они были только у Ж получающих чистые эстрогены.

Второе проспективное рандомизированное исследование 16608 постменопаузальных Ж (Anderson et al. 2003) имели противоречивые результаты: за 6 лет наблюдения Ж было диагностировано 58 случаев РЭ с более низким риском в группе, получающих комбинированную ЗГТ, но с другой стороны умеренно повышался риск инвазивного РЯ в сравнении с группой, получающей плацебо.

"Неприкрытые" эстрогены играют важную роль в канцерогенезе РЭ, и поэтому, на первый взгляд может показаться, что их назначение пациенткам после лечения РЭ категорически противопоказано ввиду опасений, что это может спровоцировать рецидив заболевания. Не существует, однако, подтверждённых данных о том, что это так. Большинство исследований ограничены либо коротким follow - up либо ретроспективным типом изучения и ни одно! не доказало, что приём ЗГТ повышает риски в группе пациенток с данным видом рака.

Одно из первых исследований провёл в далёком 1986г Creasman et al. на примере 221 Ж в диагнозом РЭ 1 стадии, из которых 47 получали эстрогены в разных формах (трансдермально, перорально, вагинально и тд). Факторы риска в обеих группах были схожи. Анализ не показал никакого повышения риска ни в отношении рецидива ни смертности. Более того, DFS у пациенток с ЗГТ был существенно дольше. Lee et al. в 1990 году сравнивая пациенток в РЭ стадии IA и IB G1,2 получающих ЗГТ (44 ж) и без неё (99 Ж) за весь период наблюдения, который составил 64 месяца, в отличие от группы с применением ЗГТ, где не было отмечено ни одного рецидива, в группе пациенток не получающих ЗГТ было зарегистрировано 8 рецидивов и смертей. Сравнительно похожие данные были опубликованы еще рядом авторов (Suriano et al. 2001, Baker et al. 1990, Chapman et. al 1996), однако все эти исследования были ограничены малым колическтво пациентко и низким колическтво пациенток со II-III стадией заболевания.

В проспективной плацебо- контролируемой научной работе GOG study 2006, Barakat et. al., которая хоть и была преждевременно преостановлена после 3х лет наблюдения, но её результаты на 1236 пациентках с диагнозом РЭ I и II стадии, разделённые на "эстрогенную" и "плацебо" группы, также не доказали статистически значимых различий в обнаружении рецидива (2,3% против 1,9%), возникновении нового рака (1,3% против 1,6%), рака МЖ (0,2% против 0,5%) или смертности из-за РЭ или иных причин (4,2% против 3,1%).

Рак шейки матки (РШМ)

Главным фактором в канцерогенезе является вирусная инфекция, и в 99,7% случаев РШМ обнаружен вирус папилломы человека (ВПЧ).

Почти 40% женщин с впервые диагностируемым РШМ моложе 45 лет, что предполагает самый высокий процент назначения ЗГТ именно этим пациенткам. Однако, шведские исследования Everhnov et al. 2015 показали, что только 20% Ж из тех, кому ЗГТ была назначена после лечения РШМ, продолжили её принимать в рекомендуемом режиме, а в группе женщин моложе 40 лет, меньше половины (45%) соблюдали рекомендации по приёму ЗГТ в течение 5ти лет.

Плоскоклеточный РШМ, на который приходится в среднем 80 % всех случаев, не является чувствительным к действию эстрогенов, в то время как при железистом раке (аденокарциноме), который находят в оставшихся 20%, высказывалось предположение, что метаболит эстрогена 16-альфа-гидроксиэстроген может играть роль кофактора в клеточной пролиферации в сочетании с онкогенными штаммами ВПЧ. Auborn et al. 1991, изучавшим взаимодействие ВПЧ и метаболизм эстрогена в цервикальном канцерогенезе, было отмечено, что у Ж, принимающих контрацептивные таблетки (КОК), между 5 и 9 годами приёма умеренно возрастает риск железистого РШМ. Однако, позже это связали с тем, что Ж, принимающие КОК, были чаще подвержены ВПЧ инфицированию, поскольку не использовали барьерную контрацепцию. Похожие данные были опубликованы в журнале Gynecologic Oncology в 2000г Lacey et al., хоть и были ограничены малым количеством исследуемых. Позже Bodner et al. 2010 своими данными продемонстрировал, что у 39% аденокарцином ШМ действительно отмечалась экспрессия эстрогеновых рецепторов, однако, это никак не влияло на возникновение рецидива и общую выживаемость. Проспективные исследования Anderson et al. 2003 также не показали различие в рисках в обеих группах.

После ревизии исследований, занимающихся возникновением РШМ в следствии длительного применения КОК, риски в связи с приёмом КОК были опровергнуты.

Приём ЗГТ после лечения по поводу РШМ

Одним из первых исследования опубликова Ploch et al. 1987, где из 120 Ж после операции или лучевой терапии по поводу РШМ, 80ти была назначена ЗГТ, а оставшиеся 40 представляли контрольную группу. Результаты не показали различий ни в пятилетней выживаемости (80% против 65%) ни в возникновении рецидивов (20% против 32%). Вместе с тем, пациентки, получавшие ЗГТ имели выше качество жизни, всвязи с отсутствием признаков климактерического синдрома и меньшим количеством осложнений от проводимой радиотерапии.

В настоящее время нет! точных данных, указывающих на то, что приём ЗГТ после лечения РШМ (как плоскоклеточного, так и железистого) повышает риски рецидива или смертности.

Также, как и в случае других опухолей женских половых органов, здесь необходимо руководствоваться индивидуальным подходом, оценкой жалоб и степени проявления климактерического синдрома, возраста пациентки, стадии заболевания, сопутствующих факторов риска и патологий.

Особенную настороженность при назначении ЗГТ, вызывает группа пациенток с РШМ после радикальной лучевой терапии, т.е. с оставленной маткой, где существует вероятность сохранения клеток эндометрия, которые могут отреагировать ростом на приём эстрогенов.

Заключение

Те, кто осилил и дочитал до конца, делайте выводы и не ведитесь на необоснованные страхи и неподтверждённые доводы. С осторожностью и при условии регулярного follow up эстрогены имеют место быть!, ведь ятрогенная менопауза после лечения злокачественных заболеваний в гинекологии не только снижает качество жизни, но и существенно увеличивает риски сердечно- сосудистых заболеваний.