Тактика ведения недоношенной беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек

4 сентября, 2016 - 05:00
Тактика ведения недоношенной беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек...

Дайджест Академии акушерства и гинекологии № 1/2016

Согласно определению ВОЗ, преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

Актуальность проблемы ведения преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек (прпо) не вызывает сомнений. прпо, по данным разных авторов, сопровождает 35%-60% всех преждевременных родов, которые заканчиваются рождением недоношенного ребенка. в свою очередь, на долю недоношенных детей приходится 60%-70% неонатальной смертности. значительные успехи в мировой медицине и фармакологии, достигнутые за последние 30 лет, не повлияли на распространенность преждевременных родов с прпо. их частота остается почти стабильной, составляет 5%-12% и не имеет тенденции к снижению. Роды при недоношенной беременности в сроках от 28 до 34 недель составляют 27% — 32% от числа всех преждевременных родов и менее изучены, чем, например, ранние преждевременные роды в сроках 22 — 28 недель.

Несмотря на то, что легкие плода в эти сроки гестации еще незрелые, индивидуально выбранная выжидательная тактика ведения родов, профилактика респираторного дистресс синдрома (рдс) плода способствуют их ускоренному созреванию. три основные причины неонатальной смертности связаны с прпо при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких. смертность новорожденных с внутриутробной инфекцией, проявившейся сепсисом, в четыре раза выше. риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом (13-60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ПРПО. У каждой третьей пациентки с прпо при недоношенной беременности имеются положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны. итак, перинатальная заболеваемость в данной группе пациентов остается высокой и предполагает дорогостоящее выхаживание детей в условиях реанимации с применением современных технологий. самым противоречивым остается вопрос о сроках пролонгирования безводного промежутка. с одной стороны, пролонгирование недоношенной беременности увеличивает гестационный возраст плода, с другой стороны, увеличивается риск инфекционных осложнений у плода из-за выраженного маловодия, а также у матери с последующим развитием хориоамнионита и септических состояний. поэтому случаи длительного пролонгирования недоношенной беременности с ПРПО необоснованно редки.

Министерством здравоохранения российской Федерации были разработаны протоколы ведения преждевременных родов, в том числе и при прпо, которые регламентируют действия врачей акушеров-гинекологов всех лечебных учреждения г. Москвы. так, диагностика прпо имеет ряд особенностей. в большинстве случаев диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища. однако при подозрении на прпо следует избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как оно значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов.

Если же разрыв плодных оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. В этом случае алгоритм врачебных мероприятий следующий:

  1. Предложить беременной стерильную прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;
  2. Произвести осмотр на кресле стерильными зеркалами жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;
  3. Взять мазок на околоплодные воды, при этом частота ложноотрицательных ответов более 20%;
  4. Использовать одноразовые тест-системы, так называемые амниотесты, основанные на определении нефосфорилированной формы протеина-1, связанного с инсулиноподобным фактором роста или плацентарного а-микроглобулина-1;
  5. Провести УЗИ олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз прпо.

Вероятность развития спонтанной родовой деятельности при ПРПО находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности. в пределах первых суток после прпо спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода 500-1000 граммов, в 51% — при массе плода 1000-2500 граммов, в 81 % — при массе плода более 2500 граммов.

Пролонгирование беременности при сроке до 22 недель нецелесообразно изза неблагоприятного прогноза для плода и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери. рекомендуется прерывание беременности.

При сроке беременности 22-24 недель прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при прпо при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

При поступлении пациентки в стационар 1-й и 2-й группы с подозрением на прпо в сроке беременности до 34 недель рекомендуется перевод в акушерский стационар 3-го уровня. в сроке гестации до 34 недель показана выжидательная тактика, которая предусматривает наблюдение за пациенткой в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа температуры тела и пульса беременной, чсс плода, характера выделений из половых путей и родовой деятельности.

Объем лабораторных обследований при прпо и недоношенной беременности включает в себя посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам при первом осмотре в зеркалах; общий анализ крови с лейкоцитарной формулой 1 раз в 2-3 дня приотсутствии клинических признаков инфекции; определение с-реактивного белка в крови, как предиктора хориоамнионита.

Оценка состояния плода включает в себя УЗИ, допплерометрию, КТГ не реже 1 раза в 2-3 дня.

Фармакологическое воздействие при ПРПО и недоношенной беременности включает токолиз, профилактику рдс плода и антибактериальную терапию. токолиз показан на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. Профилактическое использование токолитиков неэффективно. Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза прпо и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сутками).

Схемы назначения антибиотиков:

  • эритромицин per os no 0,5 г через 6 часов до 10 суток
  • ампициллин per os no 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток
  • при выявлении — гемолитического стрептококка в микробиологических посевах — пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа.
  • NB! амоксициллин+клавулановая кислота не следует назначать из-за повышения риска некротизирующего энтероколита.

Схемы профилактики РДС плода:

  • 24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часов) или
  • 24 мг дексаметазона (по 6 мг в/м каждые 12 часов).

Выжидательная тактика ведения преждевременных родов при прпо противопоказана при хориоамнионите, осложнениях беременности, требующих срочного родоразрешения, тяжелом гестозе, отслойке плаценты, кровотечении при предлежании плаценты, декомпенсированных состояниях матери и плода.

Наиболее актуальным осложнением со стороны матери, сопутствующим прпо при недоношенной беременности, является хориоамнионит. клинически признаками хориоамнионита следует считать лихорадку матери выше 38°с, тахикардию плода > 160 уд/мин, тахикардию матери > 100 уд/мин, выделения из влагалища с гнилостным запахом, повышение тонуса матки. лейкоцитоз (> 18×109 мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки). хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению. в случае отсутствия активной родовой деятельности метод выбора родоразрешения — кесарево сечение. при подозрении на хориоамнионит нужно начинать терапию антибиотиками широкого спектра действия, либо комбинацией препаратов с учетом необходимости воздействия на все группы возбудителей (аэробы грамположительные, грамотрицательные; анаэробы). показанием для отмены антибактериальной терапии является нормальная температура тела в течение 2 суток. прпо не является показанием к экстренному родоразрешению.

В сроке беременности более 34 недель длительная (более 12-24 часов) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины, что отрицательно влияет на исход родов для плода. Но решение о вмешательстве следует принимать на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки.

Рассмотрим показатели преждевременных родов при ПРПО в 3 акушерском отделении гкБ № 29 за 2015 год. 29,3% от всех родов 3 Ао были преждевременными. 50% преждевременных родов составили роды у пациенток с ПРПО, из которых ранние произошли у 5% женщин, в сроке 28-34 у 42%, и 52% у пациенток в сроке гестации 34-36 недель, что наиболее благоприятно для перинатальных исходов. при этом 55% операций кесарево сечение были произведены именно в сроке 28-34 недели. протокол ведения беременных с прпо в 29 гкБ соответствует стандартам, принятым в г. Москва, а именно: антибактериальная терапия — препараты группы пенициллина с момента поступления, курс профилактики рдс ( 24 мг дексаметазона), острый токолиз (гинипрал 48 часов), токолиз в поддерживающем режиме признан неэффективным. Мы провели анализ, в каких же сроках произошли спонтанные роды у пациенток с прпо. так, роды произошли на 3 сутки и 1 неделю длительного безводного промежутка у 37 и 33% пациенток. 11% беременных родили спустя сутки после излития околоплодных вод. у 6% пациенток роды произошли при недельном безводном промежутке, у 3% -при трехнедельном. при этом 66% детей поступили в отделение реанимации новорожденных, однако 33% — во 2 отделение для новорожденных. 55% детей от матерей с прпо и длительным безводным промежутком родилось в сроке 28-34 недели гестации, далее переведены на второй этап выхаживания. в сроке 34-36 недель — 38% детей. ранние преждевременные роды у пациенток с ПРПО произошли у 6%, с неблагоприятным исходом.

Итак, преждевременные роды остаются актуальной медико-социальной проблемой, а также приоритетной задачей здравоохранения. правильное ведение недоношенной беременности, грамотно выбранные сроки и способы родоразрешения при преждевременном разрыве плодных оболочек позволит улучшить показатели перинатальной и материнской заболеваемости.

Елена Викторовна карпова, Акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Елена Евгеньевна комарова, Акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, заведующая 3 акушерским отделением гкБ № 29, врач высшей категории

 

Просмотров: 915

Вход

Вы можете авторизоваться, используя имя пользователя или адрес электронной почты.
В поле "Пароль" учитывается регистр.
×
Учетная запись