Доказательная медицина без заблуждений

31.08.2014 - 05:00 2975
Доказательная медицина без заблуждений

В последние годы практикующий врач сталкивается с лавинообразным потоком информации, касающейся лекарственных средств, медицинских технологий и разного рода рекомендаций, что, естественно, требует глубокого анализа, осмысления их эффективности и безопасности. В связи с этим, стало очевидным, что медицинская помощь, принятие организационных решений и рекомендаций, предназначенных для широкого круга специалистов, должны основываться на самых строгих и обоснованных научных исследованиях. Вновь возникший методологический подход к медицинской практике назвали «Evidence-based medicine», что переводят как «медицина, основанная на доказательствах» или «доказательная медицина».

Доказательная медицина (ДМ) – это использование в диагностике, лечении и профилактике заболеваний только тех методов, эффективность которых доказана рационально организованными сравнительными объективными исследованиями. Зачатки такого подхода возникли ещё в XIX веке, и были связаны с борьбой передовых врачей с элементами схоластики и традиционности, бытовавшими в медицине с давних пор. Однако систематизировал это направление в медицине и создал его идеологию британский врач А. Кокрейн (A.L. Cochrane, 1909–1988) только в 1972 г. Арчи Кокрейн не дожил 5 лет до триумфа своей идеологии. В 1993 г. рабочая группа из 40 человек, представляющих несколько университетов США и Канады, ввела термин «evidence-based medicine». С 1996 г. стал выходить журнал «Evidence-based medicine», а с 1997 г. – «Международный журнал медицинской практики» в России. Сайты по ЕВМ – evidence-based medicine – доступны в Интернете с 1995 г. Всё это движение справедливо увязывают с именем Арчи Кокрейна, и слова кокрановское содружество и кокрановская библиотека говорят сами за себя.

Сегодня этапы реализации методологии ДМ включают: сбор и анализ результатов клинических исследований; разработку практических рекомендаций (руководств); внедрение рекомендаций в практику; мониторинг и аудит результатов.

Наиболее продуктивный подход к сбору и анализу результатов заключается в обращении специалиста к электронным базам данных авторитетных международных организаций, например, уже упомянутое «Cochrane Collaboration». Эксперты таких организаций изучают и отбирают лучшие клинические исследования, обобщают их в стандартной форме, распространяют информацию с помощью электронных систем и, по мере необходимости, вносят коррективы в созданную электронную базу. Систематические обзоры собраны в специальной базе данных на компакт-дисках в кокрановской библиотеке. Все исследования на основе соответствия «стандартам научной обоснованности представленных заключений и выводов» подразделяют на 5 уровней, отражающих их качество: от уровня доказательности 1А – однородный систематический обзор рандомизированных контролируемых клинических исследований (мета-анализ), до уровня 5 – мнения экспертов. Знание основных правил оценки результатов исследований позволяет избежать заблуждений в их интерпретации и понять значимость для практики.

При создании практических рекомендаций каждое рекомендуемое положение ранжируют по степени его обоснованности, опираясь на степень достоверности: от высокой до умеренной, ограниченной и неопределенной. Степень обоснования рекомендаций характеризует надёжность лежащих в её основе научных фактов – насколько вероятно достижение желаемого результата в случае применения рекомендаций на практике. Следует отметить, что невысокий уровень доказательности иногда не свидетельствует о ненадёжности рекомендаций, они прошли проверку временем. До опубликования клинические рекомендации (руководства) проходят апробацию, внешнее рецензирование, экспертизу качества по специальному вопроснику AGREE.

Создание международных и национальных согласованных рекомендаций по ведению больных с наиболее значимыми патологическими состояниями, как в рамках отдельных специальностей, так и на междисциплинарном уровне – неотъемлемая часть стратегии современной медицины. Внедрение в практику рекомендаций оценивают по адекватным критериям, в них ежегодно необходимо вносит коррективы при получении новой важной информации и полностью пересматривать каждые 3–5 лет.

Однако, несмотря на явные плюсы, результаты такой систематизации привели к появлению противников ДМ. Ими были приведены конкретные примеры расхождения между мета-анализом сводных статистических данных и последующими крупными рандомизированными клиническими исследованиями (РКИ). В одном из отчетов было отмечено, что около трети результатов последних исследований не соответствуют предыдущим мета-анализам. В результате возник вопрос. Как можно определить, будет ли возможно использовать результаты РКИ и избежать «подводных камней» в мета-анализах и доказательной медицине? «Мусор на входе – мусор на выходе?» Эту фразу часто употребляют в публикациях, касающихся систематических обзоров. Беспокойство вызывает то, что автор может выбрать результаты некачественных исследований, а конечный результат представить так, как если бы они были высокого качества. Реальная проблема (Т. Педерсен, 2012) – объединение группы предвзятых исследований дает предвзятый результат. Основная цель систематических обзоров состоит в том, чтобы включить в них исследования, выполненные с высоким качеством, в которых рассматривают тот же вопрос, что и в обзоре. Найти все подобные исследования не всегда возможно, и мы не знаем, какое количество необходимого материала отсутствует. Если исследования, которые не были найдены, систематически отличаются от найденных, последствия могут быть катастрофическими. Кроме того, существует проблема «суррогатных» исходов и двойных публикаций.

Наиболее распространенным критическим замечанием в адрес мета-анализа является: «Комбинируем апельсины с яблоками». Если исследования клинически отличаются, мета-анализ не имеет смысла, часто не имеет смысла комбинировать все исследования в мета-анализ. Важно не комбинировать исходы, если они сильно отличаются друг от друга. Принятие решений о том, что необходимо, а что не необходимо комбинировать, носит субъективный характер и не поддается статистической обработке, а требуют обсуждения и клинической оценки. В ряде случаев добиться консенсуса бывает очень трудно.

Мета-анализ исследований, в которых не исключено наличие погрешностей. может ввести в серьезное заблуждение. Если погрешности присутствуют в каждом, или в некоторых исследованиях, мета-анализ суммирует эти ошибки и в итоге дает ложный результат, который интерпретируется как достойный доверия…

Кроме того, противники ДМ считают, что она не обеспечивает интеграцию с другой, статистически недостоверной формой медицинской информации, такой, как профессиональный опыт и определенные особенности пациента, поэтому ценность применения ДМ по отношению к отдельно взятому пациенту ограничена. Противоречие усиливает и традиционный философский вопрос: «Медицина это ремесло или искусство?» Во все времена индивидуальный опыт и техника определяли лидерство, т.к. давали более высокий результат лечения. Пренебрегая этим, ДМ угрожает привести к застою и мягкой однородности, что может характеризоваться как «медицина поваренной книги».

Следует отметить, что сторонники ДМ понимают, что доказательства (результаты обзоров) не принимают решений – решения принимают люди, следовательно, необходимо эти доказательства объединить с клиническим опытом и состоянием пациента. «Медицина – это не только наука, но и искусство достичь взаимодействия нашей собственной индивидуальности с индивидуальностью больного» (А. Швейцер, 1875–1965).

Постоянное совершенствование методологии познания объекта присуще любой науке, и медицина не может быть исключением. Возникновение методологии доказательной медицины – веление времени, соответствующее настоящему этапу развития общества, когда необходимо взвешенное отношение к «старому» и активное внедрение нового… Хочется верить, что ДМ выдержит проверку временем, если будет следовать принципу: «Мудрость уступчива и гибка, и только глупость твёрдо придерживается проложенной колеи» (Феогнид, VI в. до н.э.).

Гурьянов В.А.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО «1 МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва

По материалам VI Всероссийского образовательного Конгресса Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии


Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Тяжелый случай Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"