Индивидуализация дозы гонадотропного гормона с использованием маркеров овариального резерва для женщин, которым выполняют экстракорпоральное оплодотворение плюс интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоидов (ЭКО/ИЦИС)

31 марта, 2018 - 05:00
Индивидуализация дозы гонадотропного гормона с использованием маркеров овариального резерва для...

Актуальность:

Во время цикла оплодотворение in vitro плюс интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ЭКО/ИЦИС), женщины ежедневно получают фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) для стимуляции развития множества фолликулов в яичниках. Как правило, существует связь дозы ФСГ и количеством получаемых ооцитов. На стимуляцию часто считается желательной нормальная реакция, например получение от 5 до 15 ооцитов. Бедный ответ и гиперответ связаны с увеличенным шансом отмены цикла. Кроме того, гиперответ также связан с повышенным риском синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Клиницисты часто индивидуализируют дозу ФСГ, используя такую характеристику предиктора овариального ответа как возраст пациентки. В последнее время врачи начали использовать тесты овариального резерва (ТОР) для прогнозирования ответа яичников на основе измерения различных биомаркеров, в том числе базального ФСГ (бФСГ), количества антральных фолликулов (КАФ) и концентрации антимюллерова гормона (АМГ). Неясно, улучшает ли индивидуализация дозы ФСГ на основе этих маркеров клинические результаты.

Цель исследования:

Оценить влияние индивидуального подбора дозы гонадотропина с использованием маркеров овариального резерва у женщин, которым выполняют ЭКО/ИЦИС.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в специализированном реестре группы Кокран по гинекологии и фертильности, центральном реестре Кокрана он-лайн исследований, базах данных MEDLINE и Embase, CINAHL, LILACS, DARE, ISI Web of Knowledge, ClinicalTrials.gov и в поисковом портале платформы реестра международных исследований Всемирной организации здравоохранения с момента их создания до 27 июля 2017. Была выполнена проверка списков литературы соответствующих обзоров и исследований.

Критерии включения:

Были включены исследования по сравнению применения различных доз ФСГ у женщин с определенными профилями ТОР (т. е. предикторами бедного, нормального или высокого ответа, на основании АМГ, КАФ и/или бФСГ) и исследования, в которых проводилось сравнение стратегии индивидуального дозирования (на основе, по меньшей мере, одного измерения ТОР) и унифицированного дозирования или другого алгоритма индивидуального дозирования.

Сбор и анализ данных:

Мы использовали стандартные методологические процедуры, рекомендованные Кокраном. Первичными конечными точками были частота живорождения/прогрессирования беременности, развитие тяжелого СГЯ. Вторичными конечными точками были клиническая беременность, СГЯ средней или тяжелой степени, многоплодная беременность, количество полученных ооцитов, отмена цикла, общая доза и длительность назначения ФСГ. 

Основные результаты:

Мы включили 20 исследований (n=6088); однако для целей настоящего обзора мы рассматривали эти исследования с множественными сравнениями как отдельные работы. Метаанализ был ограничен из-за клинической гетерогенности. Качество доказательств варьировало от очень низкого до умеренного. Основными ограничениями были неточность и систематическая ошибка, связанные с отсутствием ослепления. Прямые сравнения доз у женщин в соответствии с предикторами ответа. Все доказательства были низкого или очень низкого качества. Из-за различий в сопоставлениях доз необходимо проявлять осторожность при интерпретации результатов в пяти небольших исследованиях, оценивающих прогнозирование бедного ответа. Оценки влияния были очень неточны, и увеличенные дозы ФСГ могут иметь или не иметь влияния на частоту живорождения/прогрессирования беременности, СГЯ и клинической беременности. Подобным образом, при наличии предикторов нормального ответа (9 исследований, 3 сравнения) более высокие дозы могут приводить или не приводить к вероятности большей частоты живорождения/прогрессирования беременности (например, 200 по сравнению со 100 МЕ ФСГ: ОШ 0,88; 95% ДИ 0,57 до 1,36; n=522; 2 исследования; I2=0%) или клинической беременности. Результаты были неточными, и небольшая польза или вред остаются возможными. Было слишком мало событий для изучения СГЯ, чтобы сделать какие-либо выводы. При наличии предикторов бедного ответа более низкие дозы могут оказывать или не оказывать влияние на частоту живорождения/прогрессирующей беременности (ОШ 0,98; 95% ДИ 0,66 до 1,46; n=521; 1 иcследование), СГЯ и клинической беременности. Однако, более низкие дозы, вероятно, уменьшают вероятие СГЯ средней или тяжелой степени (ОШ по методу Peto 2,31; 95% ДИ 0,80 до 6,67; n=521; 1 исследование). Исследование алгоритмов ТОР. Четыре исследования сравнили алгоритмы, учитывающие и не учитывающие ТОР в контрольной группе. Оказалось, что частота живорождения/прогрессирования беременности и клинической беременности отличалась не более чем на несколько процентных пунктов (соответственно: ОШ 1,04; 95% ДИ от 0,88 до 1,23; n=2823, 4 исследования; I2=34%; ОШ 0,96, 95% ДИ 0,82 до 1,13, 4 исследования, I2=0%, доказательства умеренного качества). Однако, алгоритмы ТОР, вероятно, уменьшают вероятность СГЯ средней или тяжелой степени (ОШ по методу Peto 0,58; 95% ДИ 0,34 до 1,00; n=2823; 4 исследования; I2=0%, доказательство низкого качества). Не было получено достаточных данных для определения того, различались ли группы по показателям тяжелого СГЯ (ОШ по методу 0,54; 95% ДИ 0,14-1,99; n=1494; 3 исследования; I2=0%, доказательства низкого качества). Наши заключения предполагают, что если вероятность живорождения со стандартной дозой составляет 26%, то вероятность при использовании доз, основанных на ТОР, находилась бы между 24% и 30%. Если вероятность СГЯ средней или тяжелой степени  со стандартной дозой - 2,5%, то вероятность при использовании доз, основанных на ТОР, находилась бы между 0,8% и 2,5%. Эти результаты должны быть тщательно интерпретированы вследствие неоднородности в дизайне исследований.

Заключение авторов:

Мы не обнаружили, что адаптация дозы ФСГ в какой-либо конкретной популяции ТОР (бедный, нормальный, высокий ТОР), повлияла на показатели живорождения/прогрессирующей беременности, но мы не могли исключить различия из-за ограничений размера выборки. Оказалось, что при наличии предикторов хорошего ответа низкие дозы ФСГ уменьшают общую частоту СГЯ средней или тяжелой степени. Доказательства умеренного качества свидетельствуют о том, что индивидуализация на основе ТОР приводит к аналогичным показателям живорождения/прогрессирующей беременности, как и политика  введения всем женщинам 150 МЕ. Однако, во всех случаях величины доверительных интервалов не противоречат увеличению или уменьшению в частоте около 5 процентных пунктов при дозировках, основанных на ТОР (например, от 25% до 20% или 30%). Хотя эта разница невелика, она может иметь важное значение для многих женщин. Более того, алгоритмы ТОР уменьшили частоту СГЯ по сравнению со стандартной дозой 150 МЕ, вероятно путем уменьшения дозы у пациенток с предикторами хорошего ответа. Однако размер влияния неясен. Включенные исследования были гетерогенными по своей структуре, что ограничивало интерпретацию объединенных оценок, и многие из включенных исследований имели серьезные систематические ошибки. Современные данные не дают четкого обоснования для корректировки стандартной дозы в 150 МЕ в случае бедного или нормального ответа, особенно в связи с тем, что увеличение дозы обычно связано с большей общей дозой ФСГ и, следовательно, с большей стоимостью. Однако, уменьшенная доза при наличии предикторов хорошего ответа может уменьшить СГЯ.

Individualised gonadotropin dose selection using markers of ovarian reserve for women undergoing in vitro fertilisation plus intracytoplasmic sperm injection (IVF/ICSI).

Lensen SF1, Wilkinson J, Leijdekkers JA, La Marca A, Mol BWJ, Marjoribanks J, Torrance H, Broekmans FJ.

Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 1;2:CD012693. doi: 10.1002/14651858.CD012693.pub2.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29388198

Просмотров: 155

Перевод и адаптация

Сапрыкина Людмила Витальевна
К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЛФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Вход

Вы можете авторизоваться, используя имя пользователя или адрес электронной почты.
В поле "Пароль" учитывается регистр.
×
Учетная запись