Вопрос исследования:

Каковы исходы фертильности у пациенток после хирургического лечения по поводу глубокого эндометриоза, инфильтрирующего прямую кишку, которые намерены забеременеть после операции?

Краткий ответ:

Хирургическое лечение эндометриоза прямой кишки сопровождается высокой частотой спонтанного наступления беременности.

Что уже известно:

Оптимальное ведение – оперативное лечение или сначала ВРТ  у пациенток с выраженным глубоким эндометриозом, которые заинтересованы в беременности, - не определено.

Размер, дизайн и длительность исследования:

В исследование были включены пациентки из рандомизированного исследования ENDORE, которые пытались забеременеть после операции. С марта 2011 года по август 2013 года мы провели рандомизированное исследование с участием двух групп, в котором приняли участие 60 пациенток с глубоким эндометриозом, инфильтрирующим прямую кишку на расстоянии до 15 см от ануса, размером более 20 мм в длину, с вовлечением, по крайней мере, мышечного слоя в глубину и до 50% окружности прямой кишки. Послеоперационное наблюдение было пролонгировано  у 55 пациенток, набранных в больнице Руана, и колебалось от 50 до 79 месяцев. Ни одна женщина не выбыла из исследования.

Пациенты; материалы и методы; место проведения исследования:

Пациенткам проводили либо консервативные операции: «шейвинг» (сбривание)/экцизию или радикальные операции на прямой кишке - сегментарная резекция. Гинеколог, имеющий опыт в хирургии глубокого эндометриоза, выполнял все манипуляции, при необходимости оказывал помощь трем общим хирургам, имеющим опыт в колоректальной хирургии. Получено одобрение наблюдательного совета для продления послеоперационного наблюдения до 10 лет после операции. Среди пациенток, поступивших в университетскую клинику Руана, были отобраны женщины, которые намеревались забеременеть после операции, и наблюдались после операции каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем каждый год. Строго регистрировались факт наступления беременности, исходы беременности, как наступила беременность, рецидивы эндометриоза, исходы со стороны ЖКТ и мочевыделительной системы. Первичным исходом была частота наступления беременности после операции. Вторичными исходами были: как наступила беременность, время наступления беременности от момента операции и со дня прекращения гормонального лечения, частота родов. Для оценки вероятности зачатия после операции использовались кривые Каплана Мейера.

Основные результаты и роль случайности:

Из 55 пациенток, поступивших в университетскую больницу Руана, у 25 были выполнены консервативные операции, у 30 - радикальные операции, послеоперационное наблюдение варьировало от 50 до 79 месяцев. Ни одна пациентка не выбыла из исследования. Из 55 пациенток 36 намеревались забеременеть после операции, 23 из которых безуспешно пытались зачать в течение более 12 месяцев до выполнения операции (63%). По итогам наблюдения у 29 пациенток наступила беременность (81%), из них естественным путем - у 17 (59%). Поскольку у нескольких женщин было более 1-ой беременности (диапазон: 0-3), мы зарегистрировали 37 беременностей, 24 - естественным путем (65%), 29 родов (78%). Вероятность наступления беременности через 12, 24, 36 и 48 месяцев после операции была 33,4% (95% ДИ: 20,6-51,3%); 60,6% (44,8-76,8%); 77% (61,5-89,6%) и 86,8% (72,8-95,8%), соответственно. Женщины, которым было рекомендовано попытаться забеременеть естественным путем, забеременели значительно раньше, чем пациентки, которым было выполнено ВРТ (р=0,008). У бесплодных пациенток частота послеоперационной беременности составила 74%, 53% из них наступила спонтанно.

Ограничения, причины:

Основные исходы оригинального исследования относились к функции системы пищеварения, а не к фертильности.  Из-за небольшого размера выборки не удалось выявить ряд факторов, влияющих на фертильность. В исследование был включен высокий процент молодых женщин с общим удовлетворительным прогнозом фертильности, так как средний возраст пациенток составил 28 лет. Включение только крупных инфильтраций прямой кишки не позволяет экстраполировать выводы на мелкие узелки длиной <2 см. Только один опытный гинеколог-хирург выполнял все манипуляции.

Более широкие последствия выводов:

Операция первой линии может быть рассмотрена у пациенток с глубоким эндометриозом, инфильтрирующим прямую кишку и заинтересованным в беременности. Пациентки, получавшие советы от опытных хирургов о способах зачатия, с большей вероятностью забеременели быстрее после операции.

Финансирование исследования/конфликт интересов:

Эта работа была поддержана грантом от программы клинических исследований для больниц (PHRC) во Франции. Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов, связанных с данным исследованием.

High postoperative fertility rate following surgical management of colorectal endometriosis.

Roman H¹, Chanavaz-Lacheray I¹, Ballester M^2,3,4, Bendifallah S^2,3,4, Touleimat S¹, Tuech JJ⁵, Farella M¹, Merlot B⁶.
Hum Reprod. 2018 Jul 25. doi: 10.1093/humrep/dey146. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30052994