Актуальность:

Из всех гинекологических злокачественных новообразований рак яичников имеет самый высокий уровень смертности с общей пятилетней выживаемостью от 30% до 40%. В последние два десятилетия стало очевидным и общепринятым, что большинство злокачественных новообразований яичников возникают из эпителия маточных труб, а не из самого яичника. Этот сдвиг парадигмы открыл новые возможности для профилактики рака яичников. Сальпингэктомия во время гистерэктомии, выполняемой по поводу доброкачественной гинекологической патологии (также известная как «оппортунистическая» сальпингэктомия) может снизить общую заболеваемость раком яичников. Помимо эффективности, первостепенное значение имеет безопасность, особенно из-за профилактического характера «оппортунистической» сальпингэктомии. Наиболее важными являются безопасность по отношению к неблагоприятным событиям и гормональному статусу после операции. Поэтому было выполнено сравнение преимуществ и рисков проведения гистерэктомии с сальпингэктомией и выполнения только гистерэктомии.

Цель исследования:

Сравнить эффективность и безопасность выполнения гистерэктомии с сальпингэктомией с выполнением гистерэктомии без сальпингэктомии для профилактики рака яичников у женщин, которым была проведена гистерэктомия по поводу доброкачественной гинекологической патологии; результаты, представляющие интерес, включая частоту возникновения эпителиального рака яичников, неблагоприятные события операции и овариальный резерв после операции.

Методы поиска:

В январе 2019 г. был выполнен поиск в базе данных реестра исследований Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL и двух реестрах клинических исследований, была выполнена проверка библиографических списков, контактировали с авторами исследований. 

Критерии выбора:

Планировали включить как рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), так и не-РКИ, которые бы оценивали частоту рака яичников после гистерэктомии с сальпингэктомией по сравнению с выполнением только гистерэктомии у женщин, которым была проведена гистерэктомия по поводу доброкачественной гинекологической патологии.  Для оценки хирургической и гормональной безопасности мы включили РКИ, которые сравнивали выполнение гистерэктомии с сальпингэктомией с выполнением только гистерэктомии у женщин, которым была проведена гистерэктомия по поводу доброкачественной гинекологической патологии.

Сбор и анализ данных:

Использовали стандартные методологические процедуры, рекомендованные Кокрановским сообществом. Основными результатами исследования были: частота возникновения рака яичников, частота интраоперационных осложнений и осложнений в раннем послеоперационном периоде и гормональный статус в послеоперационном периоде. Вторичными исходами были: общее время операции, объем кровопотери, частота перехода на лапаротомный доступ (применимо только к лапароскопическому и влагалищному доступу), длительность госпитализации, симптомы, связанные с менопаузой, и качество жизни.

Основные результаты:

Было включено 7 РКИ (350 женщин). Данные были очень низкого качества: основными ограничениями было: малое количество включенных женщин и связанных с операцией неблагоприятных событий, значительные потери для последующего наблюдения и большое разнообразие в показателях исхода и сроках оценки. Ни одно из исследований не докладывало об оценки частоты рака яичников после гистерэктомии и сальпингэктомии по сравнению с выполнением только гистерэктомии у женщин, которым была проведена операция по поводу доброкачественной гинекологической патологии.  Что касается связанных с операцией неблагоприятных событий, то было недостаточно данных для оценки того, существует ли какая-либо разница как в интраоперационном (отношение шансов (ОШ) 0,66; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,11-3,94; 5 исследований; 286 пациенток; доказательство очень низкого качества), так и в раннем послеоперационном периоде (ОШ 0,13; 95% ДИ 0,01-2,14; 3 исследования, 152 пациентки; доказательство очень низкого качества) после гистерэктомии с сальпингэктомией и выполнения только гистерэктомии, поскольку количество связанных с операцией неблагоприятных событий было очень невелико. При оценке гормонального статуса в послеоперационном периоде результаты были сопоставимы по отношению к отсутствию различия или снижению антимюллерого гормона (AMГ), которое не было бы клинически значимым (средняя разница (MD) -0,94; 95% ДИ -1,89 до 0,01; I²=0%; 5 исследований; 283 пациентки; доказательство низкого качества). Снижение АМГ было бы неблагоприятным, но из-за широкого ДИ послеоперационное изменение АМГ могло варьировать от существенного снижения до даже незначительного увеличения.

Заключение авторов:

Не было приемлемых исследований, сообщающих об одном из наших основных результатов - заболеваемости раком яичников, особенно после гистерэктомии с выполнением сальпингэктомии или без нее. Тем не менее, вне рамок этого обзора существует все больше доказательств эффективности самой сальпингэктомии во время других вмешательств или в качестве метода стерилизации, что настоятельно предполагает протективный эффект. В наших метаанализах мы обнаружили недостаточно данных для того, чтобы оценить, была ли какая-либо разница в неблагоприятных событиях во время или после операции с очень низким числом событий у женщин, которым была выполнена гистерэктомия с сальпингэктомией или без нее. В отношении послеоперационного гормонального статуса мы не обнаружили признаков различия между группами. Максимальная разница во времени до менопаузы, рассчитанная по нижней границе 95% ДИ и естественному среднему снижению АМГ, составила бы примерно 20 месяцев, что мы не считаем клинически значимым. Однако полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью, тем более, у очень молодых женщин, для которых разница в послеоперационном гормональном статусе потенциально более клинически значима. Поэтому существует необходимость в исследовании отсроченных последствий выполнения сальпингэктомии во время гистерэктомии, особенно у молодых женщин, поскольку результаты в настоящее время ограничены шестью месяцами после операции. Этот предел особенно важен, так как АМГ, наиболее часто используемый маркер овариального резерва, восстанавливается в течение нескольких месяцев после первоначального резкого снижения после операции. В свете имеющихся данных, выполнение сальпингэктомии должно обсуждаться с каждой женщиной, которой выполняется гистерэктомия по поводу доброкачественной гинекологической патологии, с предоставлением четкого обзора преимуществ и рисков.

Hysterectomy with opportunistic salpingectomy versus hysterectomy alone.
van Lieshout LAM¹, Steenbeek MP, De Hullu JA, Vos MC, Houterman S, Wilkinson J, Piek JM.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Aug 28;8:CD012858. doi: 10.1002/14651858.CD012858.pub2.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31456223