Методы резекции и абляции эндометрия при тяжелых менструальных кровотечениях

25.02.2019 - 14:01 310
Методы резекции и абляции эндометрия при тяжелых менструальных кровотечениях

Актуальность:

Тяжелые менструальные кровотечения (ТМК) - значительная проблема для  здоровья женщин репродуктивного возраста; это может снизить их качество жизни, приводить к нарушению социального и физического функционирования, возникновению железодефицитной анемии. Первая линия терапии традиционно состояла из консервативного лечения (гормональной и негормональной терапии), но это не всегда успешно уменьшает менструальное кровотечение до приемлемого уровня. Гистерэктомия является окончательным решения, но операция – более дорогостоящее лечение и несет в себе некоторый риск. Абляция эндометрия может быть альтернативой гистерэктомии, которая сохраняет матку. Для "абляции" (удаления) слизистой оболочки эндометрия были разработаны различные методы. Методы первого поколения требуют визуализации матки с помощью гистероскопа во время процедуры; хотя это безопасно, эта процедура требует определенных технических навыков. Были разработаны новые методы абляции эндометрия (методы второго и третьего поколения), которые выполняются быстрее, чем предыдущие подходы, потому что они не требуют гистероскопической визуализации во время процедуры.

Цель исследования:

Сравнить эффективность, безопасность и приемлемость методов деструкции эндометрия для уменьшения тяжелых менструальных кровотечений (ТМК) у женщин репродуктивного возраста.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного реестра контролируемых исследований Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, Кокрановском центральном реестре контролируемых исследований (Central), Кокрановской библиотеке, базе данных MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycInfo (от момента создания до мая 2018). Был выполнен поиск в реестрах исследований, других источниках неопубликованной или "серой" литературы, а также в справочниках по полученным исследованиям и установили контакты с экспертами в этой области и компаниями, производящими устройства для абляции.

Критерии включения:

В анализ включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие различные методы абляции или резекции эндометрия у женщин, сообщающих о ТМК без диагностированной патологии матки, за исключением миомы (локализованной вне полости матки и менее 3 сантиметров). Результаты включали улучшение ТМК и качества жизни, удовлетворенность пациенток, результаты операции, осложнения и необходимость дальнейших операций, включая гистерэктомию.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо выбирали включаемые исследования, оценивали их на предмет риска систематической ошибки и извлекали данные. Мы связывались с авторами исследований для уточнения методов или получения дополнительных данных. Мы оценивали побочные эффекты только в том случае, если во включенных исследованиях они измерялись отдельно. Мы провели сравнения отдельных методов, а также общее сравнение методов абляции первого и второго поколения.

Основные результаты:

Мы включили в этот обновленный обзор 28 исследований (4287 женщин) с размерами выборки от 20 до 372. Большинство исследований имели низкий уровень систематической ошибки в отношении рандомизации, выбытия из исследования и выборочной отчетности. Менее половины этих исследований имели адекватное распределение сокрытия, и большинство из них не были «слепыми».  Используя систему GRADE, мы определили, что уровень доказательств варьировал от умеренного до очень низкого. Оценка качества доказательств была снижена из-за систематической ошибки,  неточности и непоследовательности. При общем сравнении методов первого и второго поколений (т. е. золотой стандарт гистероскопической абляции) не было выявлено никаких доказательств различий в частоте аменореи в течение 1 года и на протяжении от 2 до 5 лет наблюдения (отношение рисков (ОР) 0,99; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,78 до 1,27; 12 исследований; 2145 женщин; I2=77%; и ОР 1,16; 95% ДИ 0,78 до 1,72; 672 женщины; 4 исследования; I2=80%; очень низкое качество доказательства); было выявлено субъективного улучшение в течение 1 года наблюдения  (< 75 или приемлемое улучшение) на основе графической оценки величины менструальной кровопотери (ГОВМК) (ОР 1,03; 95% ДИ от 0,98 до 1,09; 5 исследований; 1282 женщины; I2=0%; и ОР 1,12; 95% ДИ 0,97 до 1,28; 236 женщин; 1 исследование; низкое качество доказательства). Результаты исследования показали отсутствие различий в удовлетворенности пациенток при применении методов второго и первого поколения как в течение 1 года наблюдения (ОР 1,01; 95% ДИ от 0,98 до 1,04; 11 исследований; 1750 женщин; I2=36%; низкое качество доказательства), так и на протяжении от 2 до 5 лет наблюдения (ОР 1,02; 95% ДИ 0,93 до 1,13; 672 женщины; 4 исследования; I2=81%). По сравнению с методами первого поколения, методы абляции эндометрия второго поколения были связаны с более коротким временем работы (средняя разница (MD) -13,52 минуты; 95% ДИ от -16,90 до -10,13; 9 исследований; 1822 женщины; низкое качество доказательства) и чаще выполнялись под местной, а не под общей анестезией (ОР 2,8; 95% ДИ 1,8 - 4,4; 6 исследований; 1434 женщины; низкое качество доказательства). Мы не уверены, различалась ли частота перфорации  при использовании методов второго и первого поколения (ОР 0,32; 95% ДИ 0,10 - 1,01; 1885 женщин; 8 исследований; I2=0%). Были выявлены незначительные различия или их отсутствие между методами второго и первого поколения в необходимости дополнительной операции (абляция или гистерэктомия) в течение 1 года наблюдения (ОР 0,72; 95% ДИ 0,41 - 1,26; 6 исследований: 935 женщин; низкое качество доказательства). Через 5 лет между группами были выявлены незначительные различия или их отсутствие в необходимости выполнения гистерэктомии (ОР 0,85; 95% ДИ 0,59 - 1,22; 4 исследования; 758 женщин; среднее качество доказательства).

Заключение авторов:

Подходы к абляции эндометрия эволюционировали от методов первого поколения к более новым подходам второго и третьего поколений. Текущие данные свидетельствуют о том, что по сравнению с технологиями первого поколения (лазерная абляция эндометрия, трансцервикальная резекция эндометрия, абляция эндометрия шариковым электродом), подходы второго поколения (термальная баллонная абляция эндометрия; микроволновая абляция эндометрия, гидротермальная абляция, биполярная радиочастотная аблация эндометрия, криоабляция эндометрия) имеют эквивалентную эффективность у пациенток с тяжелым менструальным кровотечением, с сопоставимой частотой аменореи и улучшением ГОВМК. Была выявлена взаимосвязь применения методов второго поколения и более коротким временем манипуляции и более частым выполняем под местной, а не под общей анестезией. Неясно, различалась ли частота перфорации при применении методов второго и первого поколения. Недостаточно доказательств для того, чтобы показать, какие методы второго поколения лучше и выявить эффективность и безопасность методов третьего поколения по сравнению с методами первого и второго поколений.

Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding.
Bofill Rodriguez M1, Lethaby A, Grigore M, Brown J, Hickey M, Farquhar C.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30667064
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 22;1:CD001501. doi: 10.1002/14651858.CD001501.pub5.

Перевод и адаптация:
Сапрыкина Людмила Витальевна
К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЛФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России



Комментарии

Для доступа к комментариям необходимо войти или зарегистрироваться

Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"