Методы резекции и абляции эндометрия при тяжелых менструальных кровотечениях

25 февраля, 2019 - 14:01
Методы резекции и абляции эндометрия при тяжелых менструальных кровотечениях...

Актуальность:

Тяжелые менструальные кровотечения (ТМК) - значительная проблема для  здоровья женщин репродуктивного возраста; это может снизить их качество жизни, приводить к нарушению социального и физического функционирования, возникновению железодефицитной анемии. Первая линия терапии традиционно состояла из консервативного лечения (гормональной и негормональной терапии), но это не всегда успешно уменьшает менструальное кровотечение до приемлемого уровня. Гистерэктомия является окончательным решения, но операция – более дорогостоящее лечение и несет в себе некоторый риск. Абляция эндометрия может быть альтернативой гистерэктомии, которая сохраняет матку. Для "абляции" (удаления) слизистой оболочки эндометрия были разработаны различные методы. Методы первого поколения требуют визуализации матки с помощью гистероскопа во время процедуры; хотя это безопасно, эта процедура требует определенных технических навыков. Были разработаны новые методы абляции эндометрия (методы второго и третьего поколения), которые выполняются быстрее, чем предыдущие подходы, потому что они не требуют гистероскопической визуализации во время процедуры.

Цель исследования:

Сравнить эффективность, безопасность и приемлемость методов деструкции эндометрия для уменьшения тяжелых менструальных кровотечений (ТМК) у женщин репродуктивного возраста.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного реестра контролируемых исследований Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, Кокрановском центральном реестре контролируемых исследований (Central), Кокрановской библиотеке, базе данных MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycInfo (от момента создания до мая 2018). Был выполнен поиск в реестрах исследований, других источниках неопубликованной или "серой" литературы, а также в справочниках по полученным исследованиям и установили контакты с экспертами в этой области и компаниями, производящими устройства для абляции.

Критерии включения:

В анализ включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие различные методы абляции или резекции эндометрия у женщин, сообщающих о ТМК без диагностированной патологии матки, за исключением миомы (локализованной вне полости матки и менее 3 сантиметров). Результаты включали улучшение ТМК и качества жизни, удовлетворенность пациенток, результаты операции, осложнения и необходимость дальнейших операций, включая гистерэктомию.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо выбирали включаемые исследования, оценивали их на предмет риска систематической ошибки и извлекали данные. Мы связывались с авторами исследований для уточнения методов или получения дополнительных данных. Мы оценивали побочные эффекты только в том случае, если во включенных исследованиях они измерялись отдельно. Мы провели сравнения отдельных методов, а также общее сравнение методов абляции первого и второго поколения.

Основные результаты:

Мы включили в этот обновленный обзор 28 исследований (4287 женщин) с размерами выборки от 20 до 372. Большинство исследований имели низкий уровень систематической ошибки в отношении рандомизации, выбытия из исследования и выборочной отчетности. Менее половины этих исследований имели адекватное распределение сокрытия, и большинство из них не были «слепыми».  Используя систему GRADE, мы определили, что уровень доказательств варьировал от умеренного до очень низкого. Оценка качества доказательств была снижена из-за систематической ошибки,  неточности и непоследовательности. При общем сравнении методов первого и второго поколений (т. е. золотой стандарт гистероскопической абляции) не было выявлено никаких доказательств различий в частоте аменореи в течение 1 года и на протяжении от 2 до 5 лет наблюдения (отношение рисков (ОР) 0,99; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,78 до 1,27; 12 исследований; 2145 женщин; I2=77%; и ОР 1,16; 95% ДИ 0,78 до 1,72; 672 женщины; 4 исследования; I2=80%; очень низкое качество доказательства); было выявлено субъективного улучшение в течение 1 года наблюдения  (< 75 или приемлемое улучшение) на основе графической оценки величины менструальной кровопотери (ГОВМК) (ОР 1,03; 95% ДИ от 0,98 до 1,09; 5 исследований; 1282 женщины; I2=0%; и ОР 1,12; 95% ДИ 0,97 до 1,28; 236 женщин; 1 исследование; низкое качество доказательства). Результаты исследования показали отсутствие различий в удовлетворенности пациенток при применении методов второго и первого поколения как в течение 1 года наблюдения (ОР 1,01; 95% ДИ от 0,98 до 1,04; 11 исследований; 1750 женщин; I2=36%; низкое качество доказательства), так и на протяжении от 2 до 5 лет наблюдения (ОР 1,02; 95% ДИ 0,93 до 1,13; 672 женщины; 4 исследования; I2=81%). По сравнению с методами первого поколения, методы абляции эндометрия второго поколения были связаны с более коротким временем работы (средняя разница (MD) -13,52 минуты; 95% ДИ от -16,90 до -10,13; 9 исследований; 1822 женщины; низкое качество доказательства) и чаще выполнялись под местной, а не под общей анестезией (ОР 2,8; 95% ДИ 1,8 - 4,4; 6 исследований; 1434 женщины; низкое качество доказательства). Мы не уверены, различалась ли частота перфорации  при использовании методов второго и первого поколения (ОР 0,32; 95% ДИ 0,10 - 1,01; 1885 женщин; 8 исследований; I2=0%). Были выявлены незначительные различия или их отсутствие между методами второго и первого поколения в необходимости дополнительной операции (абляция или гистерэктомия) в течение 1 года наблюдения (ОР 0,72; 95% ДИ 0,41 - 1,26; 6 исследований: 935 женщин; низкое качество доказательства). Через 5 лет между группами были выявлены незначительные различия или их отсутствие в необходимости выполнения гистерэктомии (ОР 0,85; 95% ДИ 0,59 - 1,22; 4 исследования; 758 женщин; среднее качество доказательства).

Заключение авторов:

Подходы к абляции эндометрия эволюционировали от методов первого поколения к более новым подходам второго и третьего поколений. Текущие данные свидетельствуют о том, что по сравнению с технологиями первого поколения (лазерная абляция эндометрия, трансцервикальная резекция эндометрия, абляция эндометрия шариковым электродом), подходы второго поколения (термальная баллонная абляция эндометрия; микроволновая абляция эндометрия, гидротермальная абляция, биполярная радиочастотная аблация эндометрия, криоабляция эндометрия) имеют эквивалентную эффективность у пациенток с тяжелым менструальным кровотечением, с сопоставимой частотой аменореи и улучшением ГОВМК. Была выявлена взаимосвязь применения методов второго поколения и более коротким временем манипуляции и более частым выполняем под местной, а не под общей анестезией. Неясно, различалась ли частота перфорации при применении методов второго и первого поколения. Недостаточно доказательств для того, чтобы показать, какие методы второго поколения лучше и выявить эффективность и безопасность методов третьего поколения по сравнению с методами первого и второго поколений.

Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding.
Bofill Rodriguez M1, Lethaby A, Grigore M, Brown J, Hickey M, Farquhar C.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30667064
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 22;1:CD001501. doi: 10.1002/14651858.CD001501.pub5.

Просмотров: 227

Перевод и адаптация

Сапрыкина Людмила Витальевна
К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЛФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Вход

Вы можете авторизоваться, используя имя пользователя или адрес электронной почты.
В поле "Пароль" учитывается регистр.
×
Учетная запись