Актуальность:

Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов и связана с многочисленными клиническими проблемами, включая возможное негативное влияние на фертильность. У женщин, требующих сохранения фертильности, миоматозные узлы могут быть удалены хирургическим путем (миомэктомия) при лапаротомии, лапароскопии или гистероскопии в зависимости от размера, места и типа миомы. Однако миомэктомия - это процедура, которая не лишена риска и может привести к серьезным осложнениям. Поэтому важно определить, может ли такая процедура привести к улучшению фертильности, и если да, то определить идеальный оперативный подход.

Цель исследования:

Изучить влияние миомэктомии на результаты фертильности и сравнить различные оперативные подходы.

Методы поиска:

Поиск исследований был выполнен в электронных базах данных специализированного реестра Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, Medline и Embase, PsycINFO, CINAHL, Epistemonikos, международной платформы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для регистрации клинических исследований, резюме обзоров, LILACS, тезисов конференций (из базы Web of Knowledge), серой литературы OpenSigle для Европы и библиографических списках соответствующих работ. Окончательные поиски были проведены в феврале 2019 года.

Критерии включения:

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие влияние миомэктомии с отсутствием операции, или сравнивающие различные оперативные подходы в отношении влияния на исходы фертильности в группе женщин с бесплодием и миомой матки.

Сбор и анализ данных:

Сбор и анализ данных проводились в соответствии с процедурой, предложенной в руководстве Кокрановского сообщества для систематических обзоров.  

Основные результаты:

Этот обзор включал четыре РКИ с 442 пациентками. Доказательства были очень низкого качества. Основные ограничения были вызваны серьезной неточностью, непоследовательностью и косвенностью. Одно исследование изучало влияние миомэктомии по сравнению с отсутствием вмешательства на репродуктивные исходы. Мы не уверены, увеличивает ли миомэктомия частоту клинической беременности при интрамуральной (отношение шансов (OШ) 1,88; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,57-6,14; 45 пациенток; 1 исследование; доказательство очень низкого качества), субмукозной (OШ 2,04; 95% ДИ 0,62-6,66; 52 пациентки; 1 исследование; доказательство очень низкого качества), интрамуральной/субсерозной (ОШ 2,00; 95% ДИ 0,40-10,09; 31 пациентка; 1 исследование; доказательство очень низкого качества) или интрамуральной/субмукозной локализации (ОШ 3,24; 95% ДИ 0,72-14,57; 42 пациентки; 1 исследование; доказательство очень низкого качества). Точно так же мы не уверены, снижает ли миомэктомия частоту выкидышей при интрамуральной (ОШ 1,33; 95% ДИ 0,26-6,78; 45 пациенток; 1 исследование; доказательство очень низкого качества),  субмукозной (ОШ 1,27; 95% ДИ 0,27-5,97; 52 пациентки; 1 исследование; доказательство очень низкого качества), интрамуральной/субсерозной (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,10-6,54; 31 пациентка; 1 исследование; доказательство очень низкого качества) или интрамуральной/субмукозной локализации миоматозного узла (ОШ 2,00; 95% ДИ 0,32-12,33; 42 пациентки; 1 исследование; доказательство очень низкого качества). В этом исследовании не сообщалось о частоте живорождения, преждевременных родах, прогрессирующей беременности или кесарева сечения. Лапароскопическая миомэктомия по сравнению с миомэктомией, выполненной при лапаротомии или мини-лапаротомии. Два исследования сравнивали лапароскопическую миомэктомию с миомэктомией во время лапаротомии или мини-лапаротомии. Мы не уверены, улучшает ли лапароскопическая миомэктомия по сравнению с лапаротомией или мини-лапаротомией частоту живорождения (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,42-1,50; 177 пациенток; 2 исследования; I²=0%; доказательство очень низкого качества), преждевременных родов (ОШ 0,70; 95% ДИ 0,11-4,29; 177 пациентки; 2 исследования; I²=0%; доказательство очень низкого качества), клинической беременности (ОШ 0,96; 95% ДИ 0,52-1,78; 177 пациентки; 2 исследования; I²=0%; доказательство очень низкого качества), прогрессирующей беременности (ОШ 1,61; 95% ДИ 0,26-10,04; 115 пациенток; 1 исследование; доказательство очень низкого качества), выкидышей (ОШ 1,25; 95% ДИ 0,40-3,89; 177 пациенток; 2 исследования; I²=0%; доказательство очень низкого качества) или кесарева сечения (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,34-1,39; 177 пациенток; 2 исследования; I²=21%; доказательство очень низкого качество). Монополярная резектоскопия по сравнению с биполярной резектоскопией. В одном исследовании оценивали использование двух электрохирургических систем во время гистероскопической миомэктомии. Мы не уверены, улучшает ли использование биполярного резектоскопа по сравнению с использованием монополярного резектоскопа частоту живорождения/прогрессирующей беременности (ОШ 0,86; 95% ДИ 0,30-2,50; 68 пациенток; 1 исследование; доказательство очень низкого качества), клинической беременности (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,33-2,36; 68 пациенток; 1 исследование; доказательство очень низкого качества) или выкидышей (ОШ 1,00; 95% ДИ 0,19-5,34; 68 пациенток; 1 исследование; доказательство очень низкого качества). В этом исследовании не сообщалось о частоте преждевременных родов или кесарева сечения.

Заключение авторов:

Существует ограниченное количество доказательств для определения роли миомэктомии при бесплодии у женщин с миомой матки, поскольку только одно исследование сравнивало миомэктомию с отсутствием выполнения операции. Если принято решение о миомэктомии, то имеющиеся в настоящее время данные не указывают на более совершенный метод (лапароскопия, лапаротомия или различные электрохирургические системы) для улучшения показателей живорождения, преждевременных родов, клинической беременности, прогрессирующей беременности, выкидыша или кесарева сечения. Кроме того, существующие доказательства необходимо рассматривать с осторожностью из-за малого числа событий, минимального количества исследований и очень низкого качества доказательств.

Surgical treatment of fibroids for subfertility.
Metwally M¹, Raybould G², Cheong YC³, Horne AW⁴.
Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 29;1:CD003857. doi: 10.1002/14651858.CD003857.pub4.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31995657