Актуальность:

В странах с низким и средним уровнем дохода женщины репродуктивного возраста часто сталкиваются с дефицитом многих микронутриентов (МН). Это «обостряется» во время беременности из-за повышенных требований развивающегося плода, что приводит к потенциально неблагоприятным последствиям для матери и ребенка. Консенсус в отношении замены приема железа и фолиевой кислоты приемом МН пока не достигнут. С момента последнего обновления этого Кокрановского обзора в 2017 году стали доступны доказательства из нескольких исследований. Результаты этого обзора будут иметь решающее значение для информационной политики по приему микронутриентов во время беременности.

Цель исследования:

Оценить преимущества перорального приема добавок с несколькими микронутриентами во время беременности для здоровья матери, плода и ребенка.

Методы поиска:

Для этого обновления 2018 г. до 23 февраля 2018 г. был выполнен поиск в Кокрановском реестре исследований по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, платформе реестра международных клинических исследований ВОЗ (ICTRP) и справочных списках извлеченных исследований. Мы также связались с экспертами в этой области по поводу дополнительных и продолжающихся исследований.

Критерии отбора:

Критериям включения соответствовали все проспективные рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие прием МН с железом и фолиевой кислотой во время беременности и их влияние на исход беременности, независимо от языка или статуса публикации исследования. Мы включили кластерно-рандомизированные исследования, но исключили квази-рандомизированные исследования. Критериям включения также соответствовали доклады об исследованиях, которые публиковались в виде тезисов.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения и систематической ошибки, извлекали данные и проверяли их на точность. Мы оценивали качество доказательств, используя GRADE-подход.

Основные результаты:

Критериям включения в этот обзор соответствовали 21 исследование (с участием 142496 женщин), но только 20 исследований (с участием 141849 женщин) предоставили данные. Из этих 20 исследований 19 были проведены в странах с низким и средним уровнем дохода и сравнивали прием МН с железом и фолиевой кислотой с «изолированным» приемом железа с фолиевой кислотой или без нее. Одно исследование, проведенное в Великобритании, сравнило прием МН с плацебо. Всего было проведено восемь кластерных рандомизированных исследований. МН с железом и фолиевой кислоты по сравнению с «изолированным» приемом железом с или без фолиевой кислоты (19 исследований). Прием МН, вероятно, приводил к  незначительному снижению частоты преждевременных родов (средний показатель относительного риска (ОР) 0,95; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,90 до 1,01; 18 исследований; 91425 пациенток; доказательства умеренного качества), и снижению частоты рождения детей, считающихся маловесными для гестационного возраста (МГВ) (средний ОР 0,92; 95% ДИ 0,88 до 0,97; 17 исследований; 57348 пациенток; доказательства умеренного качества), хотя ДИ для объединенного влияния на частоту преждевременных родов просто пересекал линию границы отсутствия эффекта.

Прием МН уменьшил количество новорожденных, идентифицированных как с «низким весом при рождении» (НВР) (средний ОР 0,88; 95% ДИ 0,85-0,91; 18 исследований; 68801 пациентка; доказательства высокого качества). Мы не наблюдали различий между группами по перинатальной смертности (средний ОР 1,00; 95% ДИ 0,90-1,11; 15 исследований; 63922 пациентки; доказательство высокого качества). Прием МН привел к незначительному уменьшению частоты мертворождений (средний ОР 0,95; 95% ДИ 0,86 до 1,04; 17 исследований; 97927 пациенток; доказательство высокого качества). Но, опять же, ДИ для объединенного влияния как раз пересекал границу отсутствия эффекта. Прием МН не оказывал важного влияния на неонатальную смертность (средний ОР 1,00; 95% ДИ 0,89 до 1,12; 14 исследований; 80964 пациенток; доказательство высокого качества). Мы наблюдали незначительное влияние или отсутствие влияния между группами по другим материнским исходам и исходам беременности: анемия у матери в третьем триместре (средний ОР 1,04; 95% ДИ от 0,94 до 1,15; 9 исследований; 5912 пациенток), материнская смертность (средний ОР 1,06; 95% ДИ 0,72 до 1,54; 6 исследований; 106275 пациенток), невынашивание беременности (средний ОР 0,99; 95% ДИ от 0,94 до 1,04; 12 исследований; 100565 пациенток), родоразрешение путем операции кесарева сечения (средний ОР 1,13; 95% ДИ 0,99-1,29; 5 исследований, 12836 пациенток) и врожденные аномалии (средний ОР 1,34; 95% ДИ 0,25-7,12; 2 исследования; 1958 пациенток). Однако прием МН, вероятно, приводил к сокращению частоты ранних преждевременных родов (средний ОР 0,81; 95% ДИ 0,71-0,93; 4 исследования; 37701 пациентка). Мы не смогли оценить ряд предполагаемых, клинически важных результатов из-за недостаточности или отсутствия данных. Когда мы оценивали первичные результаты в соответствии с GRADE-критериями, качество доказательств для обзора в целом было от умеренного до высокого.

Мы оценили следующие результаты как высокого качества: НВР, перинатальная смертность, мертворождение и неонатальная смертность. Результаты в отношении преждевременных родов и МГВ мы оценили как умеренного качества; оба доказательства были понижены по асимметрии нормального распределения, что указывает на возможную систематическую ошибку публикации. Мы провели анализ чувствительности, исключая исследования с высоким уровнем выбытия (>20%). Мы обнаружили, что результаты согласуются с основным анализом по всем исходам. Мы исследовали гетерогенность с помощью анализа подгрупп по росту матери, индексу массы тела матери (ИМТ), срокам приема препаратов, дозе железа и формуле МН (МН, регламентированные ООН [ООН-МН], по сравнению с другими МН [не-ООН-МН]).

Было отмечено более значительное сокращение числа преждевременных родов у женщин с низким ИМТ и среди тех, кто принимал не-ООН-МН. Мы также наблюдали различия в подгруппах в зависимости от ИМТ матери и роста матери для МГВ плодов, что указывает на большее влияние среди женщин с большим ИМТ и ростом. Хотя мы обнаружили, что прием МН практически не влияет на перинатальную смертность, анализ продемонстрировал существенную статистическую неоднородность. Мы исследовали эту гетерогенность с помощью анализа подгрупп и обнаружили различия в сроках приема, в результате чего наблюдался более высокий эффект с более поздним началом приема. По всем другим анализам подгрупп выводы были неубедительными. МН по сравнению с плацебо (1 исследование). Единственное исследование в Великобритании выявило незначительное влияние или отсутствие влияния приема МН на частоту преждевременных родов, МГВ плодов и НВР. Однако выявило уменьшение частоты анемии матери в третьем триместре (ОР 0,66; 95% ДИ 0,51 до 0,85) по сравнению с приемом плацебо. В этом исследовании не изучались другие результаты, интересовавшие нас.

Заключения авторов:

Наши результаты свидетельствуют о положительном влиянии применение МН с железом и фолиевой кислотой на некоторые исходы родов. Прием МН во время беременности привел к сокращению НВР и, вероятно, МГВ плодов. Кроме того, МН, вероятно, сократили частоту преждевременных родов. Не было обнаружено каких-либо существенных преимуществ или вреда от приема MН для такого исхода, как смертность (мертворождение, перинатальная и неонатальная смертности). Эти выводы могут послужить определенной основой для руководства замены железа и фолиевой кислоты приемом МН для беременных женщин, проживающих в странах с низким и средним уровнем дохода.

Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy.
Keats EC¹, Haider BA, Tam E, Bhutta ZA.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 14;3:CD004905. doi: 10.1002/14651858.CD004905.pub6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30873598