Актуальность:

Меноррагия или тяжелое менструальное кровотечение (ТМК) - чрезмерная потеря крови, которая нарушает качество жизни женщины или влияет на ее физическое, эмоциональное, социальное или материальное состояние. Оно доброкачественно и не связано с беременностью или любым другим гинекологическим или экстрагенитальным заболеванием. Медицинские манипуляции, используемые для снижения избыточной менструальной кровопотери (ИМК) включают: ингибиторы простагландин-синтетазы, антифибринолитики, оральные контрацептивы и другие гормоны. Утверждается, что комбинированная оральная контрацепция (КОК) имеет разнообразные положительные эффекты, включая регулярную десквамацию более тонкого эндометрия, блокирование овуляции, таким образом, оказывая влияние, как на лечение ТМК, так и на обеспечение контрацепции. Не так давно, были выполнены исследования для того, чтобы изучить может ли контрацептивное влагалищное кольцо (КВК) предоставить подобные эффекты и уменьшить системное гормональное влияние. Эта работа – обновление обзора, который первоначально был посвящен только КОК. Сфера охвата обзора была расширена для рассмотрения других способов применения комбинированных гормональных контрацептивов с целью снижения ТМК.

Цель исследования:

Определить эффективность комбинированных гормональных контрацептивов (таблетки, влагалищное кольцо или пластырь) по сравнению с другим медикаментозным лечением, плацебо или отсутствием терапии при лечении ТМК. Вторичной целью было сравнить КОК с КВК.

Методы поиска:

Был выполнен поиск рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) применения КОК и КВК для лечения ТМК (даты поиска: октябрь 1996-май 2002 г., июнь 2004 г., апрель 2006 года, июнь 2009 года, июль 2017 и 2018 сентября) в электронных базах данных реестра исследований группы по гинекологии и фертильности,  MEDLINE и Embase, CENTRAL, CINAHL и PsycINFO. Для дополнительного изучения также был выполнен поиск реестров исследований и списков литературы полученных работ.

Критерии отбора:

Мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающих  пользу КОК или КВК с отсутствием лечения, с плацебо или с  медикаментозной терапией для женщин с ТМК и регулярными менструальными циклами.

Сбор и анализ данных:

Все оценки качества исследований и извлечения данных были выполнены не менее чем двумя авторами обзора. Нашими основными результатами обзора были: результативность лечения, объем менструального кровотечения (объективная оценка, объективно-субъективная или субъективная) и удовлетворенность пациенток. Вторичными исходами были неблагоприятные события, качество жизни и уровень гемоглобина.

Основные результаты:

Критериям включения соответствовали восемь РКИ с участием 805 пациенток. 2 исследования, сравнивающие применение КОК и плацебо, были умеренного качества, остальные – низкого и очень низкого, главным образом,  из-за значительного риска систематической ошибки, отсутствия ослепления и сомнений по поводу точности измерения.  КОК по сравнению с плацебо.  Результат лечения был лучше (возврат к нормальному менструальному циклу) при использовании КОК в режиме снижения концентрации эстрогенов и повышения концентрации прогестагенов  (ОШ 22,12; 95% ДИ 4,40 до 111,12; 2 исследования; 363 пациентки; I² = 50%; доказательство умеренного качества), ИМК уменьшилась (ОШ 5,15; 95% ДИ 3,16 до 8,40; 2 исследования; 339 пациенток; I²=0%; доказательство умеренного качества) по сравнению с плацебо. Результаты показали, что, если вероятность "успешного" лечения составляла 3% у женщин, принимающих плацебо, то применение КОК увеличило этот шанс с 12% до 77% у женщин с нежелательными ТМК. Небольшие неблагоприятные события, в частности боль в груди, были более общими при использовании КОК. Ни одно исследование при этом сравнении не сообщило  об объективно-субъективной оценке ИМК или об удовлетворенности участниц данным лечением. КОК по сравнению с другим медикаментозным лечением. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)  - нет достаточно доказательств, чтобы определить уменьшает ли КОК ИМК при сравнении с НПВП (мефенамовая кислота и напроксен). При этом сравнении ни одно исследование не сообщало об объективно-субъективной и субъективной оценке ИМК, удовлетворенности пациенток лечением или о неблагоприятных явлениях. Левоноргестрел-рилизинг внутриматочная система (ЛНГ-ВМС). ЛНГ-ВМС была более эффективной, чем КОК в уменьшении ИМК (ОШ 0,21; 95% ДИ 0,09 до 0,48; 2 исследования; 151 пациентка; I²=0%; доказательство низкого качества),  но не было ясно удовлетворены ли пациентки лечением, а также имеются ли побочные эффекты у разного вида терапии. Ни одно исследование при этом сравнении не сообщило об объективно-субъективной  или субъективной оценке ИМК. Сравнение контрацептивного влагалищного кольца (КВК) с другим медикаментозным лечением. В двух исследованиях проводилось сравнение КОК и КВК.  Между некоторыми выводами имелись расхождения, и не было никаких данных о том, что один вид терапии более эффективен по сравнению с другим в т.ч. в уменьшении ИМК и в удовлетворенности пациенток. При использовании КОК существовала большая вероятность тошноты. Ни одно исследование в этом сравнении не продемонстрировало объективной или субъективной оценки ИМК. В одном исследовании было выполнено сравнение прогестерон-содержащего КВК с пролонгированным приемом гестагенов. Возможно, что КВК увеличило вероятность удовлетворенности пациенток, но мы не уверены, уменьшает ли КВК объем ИМК.  Доказательства основывались на небольшом числе пациенток и были очень низкого качества, поэтому окончательных выводов сделать не удалось. Никакое исследование в этом сравнении не сообщило об объективной и субъективной оценке ИМК или о неблагоприятных событиях.

Заключения авторов:

Доказательство умеренного качества предполагает, что прием комбинированных оральных контрацептивов в течение 6 месяцев уменьшает ИМК с 12%  до 77% (по сравнению с 3% у женщин, принимавших плацебо). При сравнении с другим медикаментозным лечением ТМК: КОК были менее эффективным, чем ЛНГ-ВМС. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что КОК и КВК оказывают аналогичное воздействие. Недостаточно данных для определения сравнительной эффективности комбинированных гормональных контрацептивов с НПВП или пролонгированным приемом прогестагенов.

Combined hormonal contraceptives for heavy menstrual bleeding.
Lethaby A¹, Wise MR, Weterings MA, Bofill Rodriguez M, Brown J.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 11;2:CD000154. doi: 10.1002/14651858.CD000154.pub3. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30742315