Ключевые представления о беременности неясной локализации: выявление внематочной беременности и обеспечение помощи пациентам

23.11.2016 - 05:00 5954
Ключевые представления о беременности неясной локализации: выявление внематочной беременности и обеспечение помощи пациентам

Беременность неясной локализации (БНЛ) - это описательный термин, применяемый в ситуациях, когда у женщин с положительным тестом на беременность, при трансвагинальном ультразвуковом исследовании невозможно определить локализацию плодного яйца. У большинства пациенток с БНЛ в дальнейшем либо происходит самопроизвольный аборт либо выставляется диагноз прогрессирующей маточной беременности. У 7%- 20% пациенток из этой категории выявляется внематочная беременность. Потенциальная заболеваемость и смертность у пациенток с эктопической беременностью обуславливает повышенное внимание к ведению пациенток с БНЛ. В ряде случаев локализацию плодного яйца так и не удается установить, и БНЛ рассматривается как прервавшаяся или «персистирующая».

Существующие данные свидетельствуют, что выжидательная тактика является безопасным и эффективным подходом для большинства женщин с БНЛ и должна быть основой ведения такой категории пациенток. Однако, в случае «персистенции» БНЛ, сохраняется настороженность по поводу внематочной локализации плодного яйца. В настоящее время пересматривается подход к политике невмешательства при БНЛ. Обсуждается использование клинических методов исследования, включая: определение β-субъединицы хорионического гонадотропина сыворотки крови (β-ХГЧ), повторное выполнение ультразвукового исследования, выскабливание стенок полости матки (дилатация и кюретаж повторить УЗИ, дилатация и кюретаж [D&C]), и эмпирическая терапия метотрексатом. Кроме того, внесено предложение, что пациенткам с БНЛ может быть представлена возможность выбора: выжидательная тактика, диагностическая D&C или эмпирическая терапия метотрексатом.

Ключевые слова:

Выскабливание стенок полости матки (дилатация и кюретаж); хорионический гонадотропин человека; метотрексат; беременность неясной локализации; исключение внематочной беременности; ультразвуковое исследование; β-ХГЧ

Key Concepts in Pregnancy of Unknown Location: Identifying Ectopic Pregnancy and Providing Patient-Centered Care.
Fields L1, Hathaway A.
J Midwifery Womens Health. 2016 Oct 25. doi: 10.1111/jmwh.12526. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27779816

Перевод и адаптация:
Сапрыкина Людмила Витальевна
К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЛФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Комментарии

Шадеркина Виктория Анатольевна - 26.11.2016 16:08

Спасибо за комментарий! :)

Сноп Денис Вячеславович - 23.11.2016 16:46

Из личного клинического опыта, как возможный дальнейший сценарий развития событий столкнувшись с данной патологией... На дежурстве обратилась пациентка, 32 года, с жалобами на задержку менструации около недели (обычно МЦ регулярный) и скудные мажущие кровянистые выделения из половых путей, а также слабовыраженные периодические боли тянущего характера внизу живота справа. Причиной обращения стали вышеописанные жалобы и планируемая желанная беременность. Из анамнеза стало известно об удалении ранее, около 6 месяцев назад, левой маточной трубы по поводу трубной беременности лапароскопически. При осмотре никакой патологии выявить не удалось, за исключением подтверждения скудных мажущих кровянистых выделений из половых путей. Тест на беременность - слабо положительный (вторая полоска едва заметна). Учитывая отсутствие возможности УЗИ диагностики в ночное время - пункция заднего свода влагалища (получено до 10 мл серозной жидкости). Пациентке рекомендовано остаться под наблюдением в стационаре. На следующий день по данным УЗИ вагинальным датчиком - патологии не выявлено; ХГЧ крови соответствовало 1-2 неделям беременности, то есть минимальные показатели. С момента госпитализации, в качестве дифференциальной диагностики, рассматривался одним из вариантов беременность в культе удаленной маточной трубы, о чем пациентка была проинформирована , но категорически отказывалась верить, что с ней такое возможно. Как и ожидалось, от диагностической лапароскопии пациентка категорически отказалась. В динамике, через два дня показатели ХГЧ в крови с незначительным увеличением, но в тех же пределах соответствия 1-2 неделям беременности, но, при повторном УЗИ уже другим специалистом (который по счастливой случайности и для пациентки, и для меня, как лечащего врача, только вышел из отпуска и к тому же обладал колоссальным опытом при труднодиагностируемой патологии), было обнаружено образование 2,0 х 1,5 см, с кровотоком, расположенное в проекции правого трубного угла матки. На этот раз пациентка понимая всю серьезность ситуации и будучи морально готовой к такому варианту развития событий, не возражала против диагностической лапароскопии, которая и была выполнена незамедлительно. При введении лапароскопа в брюшную полость обнаружено: матка нормальных размеров, грушевидной формы, с ровными контурами, яичники - без патологии, левая маточная труба нормальных размеров, обычной формы, фимбриальный отдел без особенностей; свободной жидкости в брюшной полости нет. В проекции правого трубного угла обнаружено плодное яйцо, диаметром около 2,0 см, к которому подпаяны большой сальник и кишечник, плодное яйцо имплантировано в стенку матки, поверхностно, без выраженной васкуляризации. Было выполнено: адгезиолизис, удаление плодного яйца, ушивание трубного угла викриловыми лигатурами. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана на следующий день после операции со стандартными рекомендациями. Таким образом, хочу поделиться опытом и лишний раз напомнить Вам, да и себе в частности, что диагноз внематочная беременность может быть достаточно коварен, а термины «простые диагнозы» и «лёгкие операции» могут не соответствовать действительности. Порой лучше воспользоваться диагнозом беременность неясной локализации и оставить пациентку под наблюдение до получения более полной картины, имея возможность во всем детально разобраться, чем рисковать чужим здоровьем и практиковаться в иногда излишней самоуверенности. Всем удачи!

Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Тяжелый случай Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"