Актуальность:

Тяжелые менструальные кровотечения (ТМК) являются важной причиной плохого самочувствия женщин репродуктивного возраста, вызывая у них физические проблемы, социальные нарушения и снижая их качество жизни. Медикаментозная терапия традиционно была терапией первой линии. Хирургическое лечение ТМК часто следует за неудачной или неэффективной медикаментозной терапией. Окончательное лечение - гистерэктомия, но это серьезная хирургическая операция со значительными физическими и эмоциональными осложнениями, а также социальными и экономическими издержками. Менее инвазивные хирургические методы, такие как резекция и абляция эндометрия, были разработаны с целью улучшения «менструальных» симптомов путем удаления или абляции всей толщины эндометрия.

Цель исследования:

Сравнить эффективность, приемлемость и безопасность различных методов деструкции эндометрия и гистерэктомии при лечении ТМК.

Методы поиска:

Электронный поиск соответствующих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) целенаправленно проводился в специализированном реестре Кокрейновской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL через Кокрейновский онлайн-реестр исследований (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO и реестре текущих исследований. Мы попытались выполнить поиск исследований, изучив списки цитирования обзорных статей и руководств и выполнив поиск вручную. Поиск был выполнен в 1999, 2007, 2008, 2013 г.г. и 10 декабря 2018 года.

Критерии отбора:

Любые РКИ, которые сравнивали резекцию или абляцию эндометрия (любые способы) с выполнением гистерэктомии (любая техника) для лечения ТМК у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо выбирали исследования для включения, извлекали данные и оценивали систематическую ошибку исследований.

Основные результаты:

Было выявлено девять РКИ, которые соответствовали нашим критериям включения в этот обзор. Для двух исследований авторы обзора выявили несколько публикаций, в которых оценивались различные исходы в разные моменты послеоперационного периода для одних и тех же женщин. Никакие включенные исследования не использовали методы третьего поколения. Клинические показатели улучшения симптомов кровотечения и удовлетворенности наблюдались у женщин, которым была выполнена гистерэктомия, по сравнению с теми, кому была выполнена абляция эндометрия. Меньшее количество женщин, которым была выполнена абляция эндометрия, отмечало уменьшение выраженности симптомов кровотечения в течение одного года (относительный риск (ОР) 0,89; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,85-0,93; 4 исследования; 650 женщин; I²=31%; доказательство низкого качества), в течение двух лет (ОР 0,92; 95% ДИ 0,86-0,99; 2 исследования; 292 женщины; I²=53%) и в течение четырех лет (ОР 0,93; 95% ДИ 0,88-0,99; 2 исследования; 237 женщин; I²=79%). У женщин после выполнения абляции эндометрия было выявлено уменьшение кровопотери, выражаемое графическим способом, в течение одного года (MD 24,40; 95% ДИ 16,01-32,79; 1 исследование; 68 женщин; доказательство умеренного качества) и через два года (MD 44,00; 95% ДИ 36,09-51,91; 1 исследование; 68 женщин). Повторное хирургическое вмешательство в течение одного года после неудачного первоначального лечения с большей вероятностью выполнялось после абляции эндометрия, чем после гистерэктомии (ОР 16,17; 95% ДИ 5,53-47,24; 927 женщин; 7 исследований; I²=0%), в течение двух лет (ОР 34,06; 95% ДИ 9,86-117,65; 930 женщин; 6 исследований; I²=0%), в течение трех лет (ОР 22,90; 95% ДИ 1,42-370,26; 172 женщины; 1 исследование) и в течение четырех лет (ОР 36,32; 95% ДИ от 5,09 до 259,21; 197 женщин; 1 исследование). Частота удовлетворенности через два года после операции была ниже среди тех, кому выполнили абляцию эндометрия (ОР 0,87; 95% ДИ 0,80-0,95; 4 исследования; 567 женщин; I²=0%; доказательство умеренного качества), и не было получено никаких доказательств четкой разницы между показателями удовлетворенности после лечения в группах в другие сроки наблюдения (1 и 4 года). Большинство нежелательных явлений, как серьезных, так и незначительных, во время пребывания в стационаре были более вероятны после гистерэктомии.

У женщин после выполнения абляции эндометрия до момента выписки из стационара реже был сепсис (ОР 0,19; 95% ДИ 0,12-0,31; 621 пациентка; 4 исследования; I²=62%), переливание крови (ОР 0,20; 95% ДИ от 0,07 до 0,59; 791 женщина; 5 исследований; I²=0%), повышение температуры (ОР 0,17; 95% ДИ от 0,09 до 0.35; 605 женщин; 3 исследования; I²=66%), образование гематомы в области малого таза (ОР 0,11; 95% ДИ от 0,04 до 0,34; 858 женщин; 5 исследований; I²=0%) и гематомы в области послеоперационного шва (ОР 0,03; 95% ДИ от 0,00 до 0,53; 202 женщины; 1 исследование). После выписки из стационара единственным отличием, отмеченным для этой группы, была более высокая частота инфицирования (ОР 0,27; 95% ДИ 0,13-0,58; 172 женщины; 1 исследование). В группе после абляции эндометрия был короче период выздоровления (с учетом времени пребывания в стационаре), возвращения к нормальной деятельности и возвращения к работе; однако мы не объединили эти данные из-за высокой гетерогенности. Некоторые исходы (например, восприятие женщиной факта кровотечения и доля женщин, нуждающихся в дальнейшей операции по поводу ТМК) имели низкие оценки доказательства. Предполагается что дальнейшие исследования в этой области, вероятно, изменят оценки.

Заключение авторов:

Резекция эндометрия и абляция - альтернатива гистерэктомии в качестве хирургического лечения ТМК. Обе процедуры эффективны, и показатели удовлетворенности высоки. Хотя гистерэктомия обеспечивает постоянное и немедленное облегчение при ТМК, она связана с более длительным временем операции и более длительным восстановительным периодом. Гистерэктомия также имеет более высокие показатели послеоперационных осложнений, такие как сепсис, переливание крови и образование гематомы (в малом тазу и в области шва). Первоначальные затраты при деструкции эндометрия ниже, чем при выполнении гистерэктомии, но из-за необходимости повторного вмешательства разница в затратах со временем уменьшается.

Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding.
Fergusson RJ¹, Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Aug 29;8:CD000329. doi: 10.1002/14651858.CD000329.pub3.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31463964