Актуальность:

Тяжелое менструальное кровотечение (ТМК) - это менструальная кровопотеря, воспринимаемая женщинами как чрезмерная, влияющая на здоровье женщин репродуктивного возраста, препятствующая их физическому, эмоциональному, социальному и материальному качеству жизни. Хотя аномальные маточные кровотечения могут быть связаны с данной патологией, в настоящем контексте ТМК определяется как чрезмерное менструальное кровотечение при отсутствии других системных или гинекологических заболеваний. Терапией первой линии обычно является медикаментозное лечение, что, возможно, позволит избежать ненужной операции. Из широкого спектра препаратов, используемых для уменьшения ТМК, первоначально наиболее часто назначаемыми препаратами были пероральные прогестагены. В этом обзоре оценивается эффективность двух различных типов и режимов приема прогестагенов per os для купирования  овуляторного ТМК. Эта работа - обновление Кокрейновского обзора, последний раз обновленного в 2007 году и первоначально названного "эффективность циклической терапии прогестагенами при тяжелых менструальных кровотечениях" (1998).

Цель исследования:

Определить эффективность, безопасность и переносимость пероральной терапии прогестагенами, проводимой либо в течение лютеиновой фазы (короткий цикл), либо в течение более длительного курса - 21 день (длинный цикл), в достижении снижения менструальной кровопотери у женщин репродуктивного возраста с ТМК.

Методы поиска:

В январе 2019 года был выполнен поиск в специализированном реестре Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL и PsycInfo. Также был выполнен поиск в реестрах исследований, в других источниках неопубликованной или серой литературы и справочных списках извлеченных исследований. Мы также проверили списки цитирования обзорных статей, чтобы идентифицировать подходящие работы.

Критерии отбора:

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие различные методы лечения ТМК, включающие циклический прием пероральных прогестагенов.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо выбирали исследования для включения, оценивали исследования на систематическую ошибку и извлекали данные. Когда было необходимо, связывались с авторами исследований для уточнения методов или дополнительных данных. Оценивали нежелательные явления только в том случае, если во включенных исследованиях они были отдельно измерены. Сравнивали циклический прием прогестагенов per os в различных режимах и плацебо или другие методы лечения. Нашими основными результатами были менструальная кровопотеря и удовлетворенность лечением; вторичными исходами были количество дней кровотечения, качество жизни, комплаенс лечению и его приемлемость, побочные явления и затраты.

Основные результаты:

Этот обзор выявил 15 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием, в общей сложности, 1071 женщины. Большинство женщин знали, какое лечение они получают, что, возможно, повлияло на их суждения о менструальной кровопотере и удовлетворенности лечением. Другие аспекты качества исследований различались между собой. Мы не выявили ни одного РКИ, сравнивающего лечение прогестагенами с плацебо. Мы сравнили различные режимы применения прогестагенов per os и использование другой медикаментозной терапии. Терапия прогестагенами короткими циклами в течение лютеиновой фазы (медроксипрогестерона ацетат или норэтистерон в течение 7-10 дней, начатая с 15 по 19 день) уступала другой медикаментозной терапии, включая применение транексамовой кислоты, даназола и прогестаген-рилизинг внутриматочной системы (Пг-ЛНГ (снята с продажи в 2001 г.)), высвобождающей 60 мкг прогестагена ежедневно, в отношении снижения менструальной кровопотери (разница средних (MD) 37,29; 95% доверительный интервал (ДИ) 17,67-56,91; I²=50%; 6 исследований; 145 женщин). Уровень удовлетворенности и качество жизни при лечении были одинаковыми в обеих группах. Число дней кровотечения было больше в группе, принимавшей пргестагены короткими циклами, по сравнению с другими методами лечения. Побочные явления (такие как симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и увеличение веса) были более вероятны при применении даназола по сравнению с лечением прогестагенами. Мы отмечаем, что даназол больше не используется для лечения ТМК. Длительная терапия прогестагенами (медроксипрогестерона ацетат или норэтистерон), начиная с 5-го по 26-й день менструального цикла, также уступает использованию левоноргестрел-рилизинг внутриматочной системе (ЛНГ-ВМС), приему транексамовой кислоте и ормелоксифена, но может быть аналогична использованию комбинированного вагинального кольца в отношении снижения менструальной кровопотери (MD 16,88; 95% ДИ 10,93-22,84; I²=87%; 4 исследования; 355 женщин). Более высокая доля женщин, принимающих норэтистерон, сочла данное лечение неприемлемым по сравнению с женщинами, использующими Пг-ЛНГ (отношение шансов по методу Peto (ОШ) 0,12; 95% ДИ 0,03-0,40; 1 исследование, 40 женщин). Однако неблагоприятные последствия в виде болезненности в области молочных желез и межменструального кровотечения были более вероятны у женщин, использующих ЛНГ-ВМС. Ни в одном исследовании для этого сравнения не сообщалось о количестве дней кровотечения или качестве жизни. Доказательства, подтверждающие эти выводы, были низкого или очень низкого качества; таким образом, мы не уверены в выводах, и есть потенциал, что они могут измениться, если будут выполнены другие исследования.

Заключение авторов:

Доказательства низкого или очень низкого качества свидетельствуют о том, что короткий курс применения прогестагенов уступал другой медикаментозной терапии, включая транексамовую кислоту, даназол и Пг-ВМС в отношении уменьшения менструальной кровопотери. Терапия прогестагенами длинными циклами (медроксипрогестерона ацетат или норэтистерон) также уступала применению ЛНГ-ВМК, транексамовой кислоты и ормелоксифену, но может быть подобна комбинированному влагалищному кольцу по отношению к уменьшению менструальной кровопотери.

Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding.
Bofill Rodriguez M¹, Lethaby A, Low C, Cameron IT.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Aug 14;8:CD001016. doi: 10.1002/14651858.CD001016.pub3.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31425626