Лечение тромбоза протезированного клапана сердца у беременных
Тромбоз протезированного клапана сердца является редким осложнением, по оценкам, заболеваемость составляет 0,1% до 5,7% пациентов в год. Тем не менее, во время беременности изменения в системе гемостаза приводят к состоянию гиперкоагуляции, что увеличивает риск тромбоза протеза до 10–17%. Обструкция протезированного клапана может быть вызвана тромбом, нарастанием паннуса или их комбинацией. Нарастание паннуса может возникнуть и в биопротезах, и механических клапанах. Клапанный тромбоз наиболее часто встречается у пациентов с механическими клапанами и неадекватной антикоагулянтной терапией. В биоклапанах тромбоз чаще всего возникает в раннем послеоперационном периоде. Тромбоз искусственного клапана сердца во время беременности представляет собой угрозу для жизни матери и плода, и лечение этого осложнения остается дискутабельным. В 2007 году руководящие принципы European Society of Cardiology (ESC) не указали метод лечения тромбоза клапана во время беременности.
Операция на сердце во время беременности связана с очень высокими показателями материнской и фетальной смертности и заболеваемости. Особое внимание должно быть уделено улучшению плацентарной перфузии во время искусственного кровообращения, чтобы снизить негативное воздействие на плод. Некоторые авторы рекомендуют выполнять репротезирование механического клапана сердца с использованием высокого перфузионного давления и умеренной гипотермии во время искусственного кровообращения, что способствует минимизации осложнений со стороны плода. Тромболитическая терапия редко используется у этих пациентов. Однако в настоящее время все больше исследователей проводят именно тромболитическую терапию при тромбозах протезированных клапанов сердца у беременных. М. Özkan исследовали оценку безопасности и эффективности низких доз (25 мг) при медленном введении (6 часов) тканевого активатора плазминогена для лечения тромбоза искусственного клапана у беременных женщин. Тромболитическая терапия проводилась под контролем чреспищеводной эхокардиографии. В исследование были включены пациенты с обструктивным и необструктивным тромбозом, диаметром тромба > 5 мм и пациенты с бессимптомным необструктивным тромбозом, с диаметром тромба не менее 10 мм. Тромболитический протокол включал инфузию 25 мг тканевого активатора плазминогена в течение 6 часов с повторным введением через 24 часа до 6 раз с максимальной общей дозой 150 мг. Исследователи M. Özkan et al., выявили 100% эффективность тромболитический терапии без материнской смертности. Средняя доза используемого тканевого активатора плазминогена была 48,7±29,5 мг (диапазон 25–100 мг). У всех пациентов данная терапия привела к полному лизису тромба. У одной пациентки случилась отслойка плаценты с преждевременным рождением живого ребенка на
Также M. Özkan доказали, что факторы риска тромбоза клапана во время беременности такие же, как у небеременных женщин: наличие протеза клапана в митральной позиции и субтерапевтические дозы антикоагулянтов. Эти факты свидетельствуют о необходимости тщательной оценки риска тромбоэмболических осложнений для конкретного пациента и важность профилактики с помощью адекватной антикоагулянтной терапии. Kaya E.B. также с успехом использовали тканевой активатор плазминогена в качестве тромболитической терапии у беременных. P. Casais et al., также согласны с выводами M. Özkan, но при этом считают, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать его в качестве метода выбора в терапии тромбозов протезированных клапанов сердца, потому что должны быть рассмотрены и другие факторы, такие как гестационный срок на момент постановки диагноза, противопоказания к применению тромболитиков и ресурсы больницы.
Мы хотим представить клинический случай тромбоза протезированного клапана сердца у беременной, находящейся на лечении в ГКБ № 15 им.
Настоящая беременность первая. В течение всей беременности пациентка принимала фенилин 1,5 т. (45 мг) в сутки (средний уровень ПТИ 35%, МНО -2,0).
В ГКБ № 15 им.
С
В связи с нарастанием симптомов сердечной недостаточности,
Ультразвуковое исследование сердца от
В связи с прогрессированием дыхательной недостаточности
Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана домой под наблюдение кардиолога по месту жительства. Ребенок в связи с недоношенностью был переведен в детскую больницу на 2 этап выхаживания.
Таким образом, при жизнеспособном плоде на сроке беременности 35–36 недель возможно проведение экстренного родоразрешения с последующим репротезированием клапана. Именно хирургический метод лечения тромбоза протезированного клапана мы считаем наиболее приемлемым для беременных женщин.
Адилова Л.Р., Адамян Л.В., Шифман Е.М., Ляшко Е.С., Тюлькина Е.Е., Лапочкина О.Б.
ГОУ ВПО Московский
По материалам VI Всероссийского образовательного Конгресса Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии