Когнитивно-поведенческая психотерапия в гинекологической практике

Когнитивно-поведенческая психотерапия в гинекологической практике

20.01.2020 - 17:23 838

А.И. Мелёхин – кандидат психологических наук, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, консультант по проблемам женского психического здоровья Многопрофильной клиники ЛагунаМед


В гинекологической практике синдром хронической тазовой боли (СХТБ) составляют целую группу самых распространенных расстройств (интерстициальный цистит, болезненный/гиперактивный мочевой пузырь и др.) при которых наибольших процент (45-60%) пациентов дают неоднородный ответ на лечение.

Длительная тазовая боль/дискомфорт является распространенной причиной функциональных нарушений как у мужчин, так и у женщин (Khan, Murphy, 2015; Moldwin, 2017; Dias-Amaral, Marques-Pinto, 2018; Wang, Liang, 2018). Термин «синдром хронической тазовой боли» используется для обозначения болевых, дискомфортных проявлений, которые сохраняются у пациента более 6 месяцев в нижней части живота и/или таза («тянет низ живота», «твердый живот», «распирание в паху и в боку»). Может сопровождаться фибромиалгией, интерстициальным циститом, синдромом раздражённого кишечника или транзиторной гипертензией. Спектром сексуальных дисфункций: расстройство сексуального интереса, сниженное возбуждения, низкая удовлетворенность сексуальной жизни, повышенное внимание к состоянию эрекции, сухости влагалища (Moldwin, 2017).

В большинстве случаем при урологическом и гинекологическом обследовании пациентов (например, при лапароскопии) не выявляется никаких специфических патологических изменений. Из данного расстройства исключается, говоря про женщин боль, возникающая в связи с менструацией (дисменорея) и половым актом (диспареуния). Важно отметить, что вагинизм у женщин может быть вторичным по отношению к диспареунии в DSM-5 относиться к генитально-тазовой боли или нарушению пенетрации (genito-pelvic pain/penetration disorder). Часто СХТБ вовремя не диагностируется из-за наличия у пациента чувства стыда или безнадёжности (Moldwin, 2017).

Нейроиммунологическая или мионевропатическая этиология продолжает сбивать с толку врачей-урологов, нейроурологов, гинекологов в выборе тактики лечения (Tripp, Nickel, 2011). Несмотря на десятилетия проведения исследований по лечению СХТБ с помощью фармакологической терапии, ни один из них не продемонстрировал доказанную эффективность в плацебо-контролируемых клинических исследованиях (Leue, Kruimel, 2017; Khan, Murphy, 2015).

Говоря про урологическую тактику противовоспалительная терапия, альфа-адреноблокаторы не обеспечивают значительного улучшения симптомов и не всегда улучшают удовлетворенность качеством жизни пациента, что увеличивает риски развития психических расстройств, социальной инвалидизации, финансового стресса за счет «лечения в аптеке» и частому обращению к врачам и сдачей лишних анализов (Wang, Liang, 2018; Leue, Kruimel, 2017).

Кроме биологических факторов, мы считаем, что каждый врач, которые имеет дело с мужским и женским репродуктивным и сексуальным здоровьем должен учитывать влияние психологических факторов, которое способствуют переходу синдрома в рефрактерное течение. Согласно модели, мочевой пузырь-кишечник-нервная система С. Лии и соавт. (bladder–gut–brain axis) представленной психосоциальные факторы, жизненный стресс (ранний травматический опыт, повседневный стресс), стиль совладания со стрессом (преобладание эмоционально-ориентированного), личностные предиспозиции (нейротизм, негативная аффективность), висцеральная гиперчувствительность, нейроэндокринный баланс, инфекционная этиология, состав микробиоты, желудочно-кишечные нарушения, изменения в психическом состоянии (рекуррентное депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, ПТСР, суицидальность, хроническая бессонница) играют ключевую роль в развитии и течении функциональных нарушений мочеполовой системы, болезнь-ориентированном поведении и результатах терапии (Brünahl, Klotz, 2018).

При изменениях в психологической устойчивости у мужчин стрессовые факторы приводят к системному воспалительному процессу, который через нейроиммунную сеть влияет на соматическое и психическое благополучие пациента. Была предложена биопсихосоциальная модель сопровождения пациентов с простатитом, раком предстательной железы Д. Латини и соавт. (Latini et al., 2009) у которых наблюдаются сексуальные проблемы. Применение симптом-управленческих стратегий (symptom-management-strategies) включает в себя анализ: что, когда, почему, где, сколько кому. Психотерапия должна делать акцент на усиление самоэффективности пациента, ощущении мастерства, что пациент может достигать того или иного результата. Например, мужчины, которые имеют по их мнению «недостаточную эрекцию» для полового акта, будут иметь низкую уверенность в свою способность иметь «достаточную» эрекцию, чтобы заняться сексом. Этот симптоматический опыт подрывает их уверенность и приводит к дистрессу. Психотерапевтическая помощь пациентам с СХТБ должна предоставлять знания, навыки и ресурсы, которые приведут к набору опыта мастерства, эффективного управления своими симптомами. Это будет способствовать формирование адаптивных убеждений, что симптомами можно эффективно управлять. Таким образом повышение самоэффективность является неотъемлемой частью при лечении СХТБ. По мере того, как пациенты осваивают навыки управления симптомами, они улучшают свое функциональное и психическое состояние. Согласно данной модели, пациенты, улучшающие свой функциональный статус, будут иметь меньшую выраженность дистресса (Latini et al., 2009).

Учитывая выше представленные модели отметим, что в нейроурологии и гинекологии на данный момент произошел переход от орган-центрированного понимания урологических функциональных нарушений (organ-centered disease) к мультимодальному подходу (Leue, Kruimel, 2017). В повседневной урологической практике недооценивается мультиморбидный фенотип (multimorbidity phenotype) и полисиндромномность пациента (Moldwin, 2017). Так функциональные урологические и гинекологические состояния у пациента частично перекрываются с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия), психической коморбидностью (соматоформное расстройство, тревожный спектр расстройств, депрессии, ПТСР), что способствует устойчивости к лечению. В связи с этим требуется мультимодальная тактика или фенотип ориентированная (specific phenotype-directed therapy) включающая в себя интеграцию медицинского, физиотерапевтического и психотерапевтического (когнитивно-поведенческая или соматокогнитивная терапия) подходов с учетом потребностей пациентов и их партнеров. Причем в лечение обязательно включается партнер пациента, который является полноценным участником лечения (Wang, Liang,2018; Tripp, Nickel, 2011).

Женщины с ХТБ чаще имеют положительный анамнез сексуального, физического или эмоционального насилия. Перенесенный аборт по причинам: «страх осуждения со стороны матери», «осудят», «выгонят из дома», «сломается жизнь». Проблема материнской сепарации. Различный спектр жалоб на гинекологическую боль также встречается у женщин с эпизодами депрессии или тревожного спектра расстройств в анамнезе (Nobre, Pinto-Gouveia, 2008). У мужчин мы наблюдаем больший опыт эмоционального насилия («задавливания») в анамнезе, со стороны или отцовской или материнской фигуры сопровождающийся повышенным требованиям к поведению («соответствовать» кому-то или чему-то, быть «лучше»). Переживания трудностей при зачатии ребенка («жена хочет родить 2 и 3 ребенка, но я не бык осеменитель») или аборт партнера пациента. Также ятрогенный опыт («может быть у вас рак простаты нужно провериться», «у вас может быть опухоль, которую нужно будет удалить» и др.), который приводит к переживаниям о мужской идентичности («соответствую ли я образу мужчины) и усиливает тревогу о здоровье («все ли со мной нормально?»).

В связи с этим была выдвинута гипотеза, что существует вызванная восприятием ситуаций как стрессовых дисрегуляция центральной нервной системы, которая изменяет восприятие боли (Leue, Kruimel, 2017). Важно признать, что тазовое дно работает как эмоциональный орган (индикатор эмоционального состояния), который на восприятие ситуации как угрожающей, тревожной вызывает рефлекторное сокращение тазовых мышц. Например, было показано, что непроизвольное сокращение тазовой области, измеренное с помощью электромиографии более интенсивно у женщин в состоянии тревоги, чем в ответ на сексуальную угрозу. Сообщается также о повышении тонуса тазового дна в ответ на угрожающие визуальные стимулы, что позволяет нам предположить, что наличие вагинизма у женщин и небактериального (абактериального) простатита у мужчин может быть защитной, условной реакцией (Dias-Amaral, Marques-Pinto, 2018)

У пациентов с СХТБ наблюдаются искаженные когнитивные схемы при восприятии информации, ситуации, телесных ощущений (Nobre, Pinto-Gouveia, 2008). Под этими схемами понимаются представления о здоровье, собственной телесности, сексуальности, собственной идентичности как мужчина и женщина. Например, при наличии сексуальной дисфункции у пациентов с ХТБ наблюдаются негативные убеждения и ожидания относительно собственной сексуальности, которые нереалистичные и не точны. Например, «у меня не достаточная эрекция», «смазанная эякуляция». Искаженные когнитивные схемы возникают в прошлом опыте переживаний пациента, они отражаются в текущих действиях и направляют будущие формы поведения в дезадаптивное русло. В связи с этим они являются предрасполагающими факторами к развитию сексуальной дисфункции.

У женщин с вагинизмом, наблюдается чрезмерная активация негативных когнитивных схем, что приводит к низкой эмоциональной вовлеченности в процесс близости с партнером, также к избеганию полового контакта, развитию предвосхищающей тревоги по поводу отказа. Искаженные когнитивные схемы у женщин: 1) самообвинения (самоуничижения со склонностью наклеивать на себя «ярлыки»), 2) «недостаточность» или некомпетентность; 3) покинутость (одиночество, «пустота», опустошенность); 4) отвержение («не привлекательность»). У пациенток с вагинизмом мы наблюдает ранние дезадаптивные когнитивные схемы: 1) нарушения автономии; 2) принятие самоэффективности; 3) ориентация на неудачи (выученная беспомощность); 4) «зависимости от...»; 4) убеждение себя в «неспособности», «некомпетентности»; 5) уязвимость к неопределенности, стрессу. Женщины с сексуальной дисфункций в структуре ХТБ склонны интерпретировать изменения в сексуальной жизни как признак личной «неполноценности» или «поломанной»

У пациентов с ХТБ наблюдаются искаженные, негативные представления о дискомфортных ощущениях и боли, которые усиливают ее интенсивность. Присутствует катастрофизация («а вдруг, а если», «если то», «может...»), которая связана с интенсивностью боли, рисками развития ипохондрического расстройства, сексуальной дисфункции и сниженной удовлетворенностью качеством жизни (Kwon, Chang, 2013). Например, «эта боль всегда будет со мной, и она будет невыносимой», «а вдруг я не смогу иметь близость с супругой», «проникновение во время близости с супругом будет невозможно» и др. Под катастрофизацией мы понимаем когнитивный стиль мышления пациента, при котором наблюдается тенденция к чрезмерному негативному восприятию телесных ощущений. Присутствие тревожного, красочного размышления о болезненных ощущениях, чрезмерного внимания к телесным проявлениям и ожидания («а вдруг»), что приводит к ощущению собственной беспомощности в «борьбе» с симптомами. Катастрофическое мышление или «катастрофизация» признан самым сильным психосоциальным предиктором ХТБ и одной из основных мишеней психотерапии. У женщин с ХТБ присутствуют искаженные убеждения, связанные с «возрастом». Например, среди пациенток с вагинизмом наблюдается убеждение, что «сексуальное желание уменьшается с возрастом», «мне это уже не нужно». Наличие выше приведенных негативных мыслей, убеждений вызывает у пациентов эмоции разочарования, вины, гнева и тревогу. Эти негативные мысли, и искаженные когнитивные схемы играют роль предрасполагающих и поддерживающих факторов, имеют важное значение в формировании гибкого совладания со стрессом и уменьшение болезнь-ориентированного поведения. Развитие и сохранение ХТБ у женщин (рис.1) может быть представлен как порочный когнитивно-поведенческий круг.

Рис. 1 Когнитивно-поведенческий порочный круг гинекологической боли у женщин (по R. Basson, 2012, модификация А.И. Мелёхин). Примечание. Добавлен блок развитие избегающего, перестраховочного поведения, а также формирование болевого поведения

Из рис. 1 видно, что наличие опыта дискомфортных, болезненных ощущений вызывает у пациента дисфункциональные мысли и убеждения о боли и ее значении. Это приводит к соматической гибердительности, которая усиливает все потенциально негативные ощущения, увеличивая негативные эмоции, приводят к избегающегому и перестраховочному поведению. Гипертонус тазового дна вторично усугубляет этот порочный круг. У женщин тонус, дискомфортные ощущения, боль снижает возбуждение половых органов, приводит к меньшему выделению количества смазки и болезненному проникновению. Повторное переживание боли во время близости подтверждает у пациента страх и большую необходимость в бдительность к ощущениям в теле и избеганию полового контакта с партнером. Снижение или отказ от сексуальной активность усиливает негативные убеждения пациента. На рис. 4 мы показали, что несмотря на то, что женщина испытывает дискомфорт/боль, важно учитывать, что это также влияет на партнера. Страх боли приводит к предотвращению проникновения во время полового акта и в конечном итоге к избеганию партнера. Сексуальное общение между партнерами нарушается, влияя на сексуальное удовлетворение женщины. В связи с этим для улучшения состояния пациентки следует обсудить увеличение сексуального репертуара пары. Партнер пациента может способствовать более адаптивной, гибкой стратегии реагировать на стрессовые события и дискомфортные ощущения в теле, улучшить общее сексуальное функционирование. Враждебность, негативизм, отстраненность со стороны партнера влияет на восприятие боли и болевого поведение пациента, увеличивая у него риски развития депрессии и семейного/партнерского дистресса. Различия в реакциях партнеров связаны с их собственными искажениями в когнитивных схемах. Наличие отрицательного когнитивного смещения при восприятии дискомфорта у партнера пациента включает в себя: 1) интернализацию – «это личная ответственность»; 2) глобальность – «эта проблема затрагивает все сферы жизни»; 3) стабильность – «эта проблема будет всегда». Наличие этого смещения у партнера пациента увеличивает симптомы ХТБ.

Для разрыва порочных кругов (рис. 4) применяют различные протоколы когнитивно-поведенческой психотерапии (сокр. КПП, Cognitive Behavioural-Symptom Management Program), которые могут быть индивидуальными, в паре или в группе. Сразу уточним, что данный подход эффективен для пациентов с рефрактерным течением, страдающих длительными и сложными хроническими болевыми состояниями, болевым поведением.

Общей целью данной терапии является минимизации когнитивных искажений, эмоциональной дисрегуляции и неадаптивных форм поведения, которые поддерживают симптомы заболевания и нарушают отношения пары (Tripp, Nickel, 2011; Brünahl, Klotz, 2018). Мы настаиваем на более конкретной цели применения КПП в урологической и гинекологической практике: снижение у урологического пациента психологического дистресса за счет повышение психологической устойчивости, т.е. 1) инициации чувства надежды путем помощи пациенту усиливать веру в то, что он может самостоятельно управлять симптомами; 2) усиливать самоуправление за счет обучение когнитивным и поведенческим навыкам ориентированным не только на гибкую адаптацию к стрессовым ситуациям, но и здоровье-сберегающее и профилактическое поведение; 3) разрушить установленные шаблоны катастрофизирующего мышления («а вдруг», «если…то»); 4) усилить у пациента способность к антиципации проблем с их эффективным самоуправлением.

Выбор наиболее подходящего протокола КПП основывается на специфики различных компонентов боли у пациента (табл.1)

Таблица 1. Компоненты анализа боли у пациента в гинекологической практике (по Ana Dias-Amaral, André Marques-Pinto, 2018)

Аспект

Описание

Физиологический

Этиология и продолжительность боли

Сенсорный

Локализация, интенсивность, характер («качество») боли

Эмоциональный

Эмоциональный ответ на боль (тревога, подавленность, страх, отчаяние, раздражительность)

Когнитивный

Негативные мысли, «смысл боли», степень сосредоточенности на мыслях. Убеждения о боли.

Поведенческий

Индикаторы боли. Болевое поведение. Спектр охранного, избегающего поведения

Социо-культурный

Культурный контекст (отсутствие знаний о сексуальном здоровье, усвоенные негативные убеждения в отношении сексуальности). Искаженные социальные роли (в семье, на работе). Семейная «болевая» история.

Ключевым моментом в лечении пациентов с ХТБ является создание реалистичной цели лечения. Для многих женщин терапевтический успех определяется как «полное» устранение боли, но некоторые пациенты не достигают этой цели. Говоря про вагинизм целью когнитивно-поведенческой терапии, может быть снижение мышечного напряжения; уменьшение болевого поведения; негативных мыслей, связанных с болью (реже прибегать к катастрофизирующему стилю мышления); гибкие стратегии совладания со стрессом и дискомфортом; усиление положительного сексуального функционирования.


Протоколы КПП при лечении СХТБ

Когнитивно-поведенческое управление стрессом (сognitive behavioral stress management, CBSM) фокусируется на решении точных проблем, которые затрагивают пациента. Например, страхи импотенции (неполной эрекции), близости, недержания мочи. Отметим, что главной целью является не научить пациента «контролировать» боль, а скорее повысить его психологическую гибкость. Говоря про вагинизм, сокращение мышц является условным ответом на восприятие ситуации как угрожающей. В данном случае применяются систематическая десенсибилизации с применение вагинальных расширителей. Акцент делается на минимизации избегающего поведения, сокращение когнитивных искажений. От 4 до 12 сессий проводимых один или два раза в неделю, по 90 мин (Tripp, Nickel, 2011; Brünahl, Klotz, 2018).

  • Соматокогнитивная терапия (somatocognitive therapy) или терапия усиления эмоциональной осведомленности и выражения
    (Emotional Awareness and Expression Training). Это тип краткосрочной терапии, гибрид физиотерапии по традиции Мензендика и когнитивно-поведенческой терапии. Целью лечения является то, чтобы пациент достиг нового распознавания своего тела через непредвзятый, исследовательский подход («глаза новичка»). Терапия направлена на выявление дисфункциональных эмоций (гнев, страх) через осознание телесных ощущений, их адекватную когнитивно-поведенческую обработку для минимизации эмоционального избегания. В ходе терапии подавленные эмоции, пациент учится адаптивно выражать. Это не является основной целью, но интернализация эмоций включена в терапию эмпатически и диалектически. Основное внимание уделяется приобретению новых ощущений в теле («тело живое, и в нем могут быть разные ощущения»). Перемещение внимания с болезнь-ориентированных мыслей на функционирование, реструктуризацию дисфункциональных когнитивных схем посредством телесного исследования и диалога. Протокол состоит из еженедельных сессий длительностью 60 минут в течении 12 недель (Haugstad, 2006; Haugstad, Kirste, 2011).
  • Когнитивно-поведенческая терапия сексуальных проблем (cognitive-behavioral approach to sex therapy) направлена на сниженную сексуальную уверенность в себе, тревогу, ангедонию и страхи. Терапия включает в себя 1) психообразовательный компонент, который охватывает анатомию и физиологию оргазма, эякуляции. Роли катастрофизирующего мышления в поддержании эректильной дисфункции; 2) поведенческий компонент, техника «стоп-старт тревога», «сжатие напряжения», усиление чувственной концентрации и расслабления; 3) когнитивный компонент включает в себя изучение предрасполагающих фактором приводящих к катастрофизирующему мышлению и оспариванию их. Протокол от 8 до 12 сессий, по 60 минут. На первом этапе мы проводить психообразование пары. Ни пациент, ни его партнер на этом этапе психотерапии не занимают пассивную роль. Дается возможность понять проблему, узнать о женской/мужской анатомии, оспариваются мифы. Пара информируется о биопсихосоциальной природе СХТБ, роли психологических, семейных проблем как триггеров. На втором этапе пару обучат поведенческим стратегиям для минимизации дискомфорта и боли (табл.2).

Таблица 2. Пример поведенческих стратегий для уменьшения боли для женщин с СХТБ (по J. Bornstein, A.T Goldstein, C.K Stockdale, 2015)

Ситуация

Поведенческие стратегии

Половой контакт

  • Использование смазки на водной основе;
  • Исследуйте различные позиции;
  • Сидячая ванночка или пакет со льдом после полового акта;
  • Мочиться сразу после полового акта.

Физическая активность

  • Избегать упражнений, которые оказывают давление на область вульвы, или которые приводят к трению (например, чрезмерная езда на велосипеде)
  • Избегать бассейна или саун/паровых бань

Личная гигиена

  • Не мыть область половых органов больше, чем один раз в день
  • Не брить область вульвы
  • Избегать ароматизированных гигиенических средств

Одежда

  • Избегать тесного нижнего белья или брюк
  • Не носить мокрую одежду
  • Использовать хлопковое белье

Следующим шагом является снижение тревоги. Часто партнеры застревают в форме избегания близости, не обсуждают сексуальные проблемы, не ищут решений и конечном итоге это приводить к сексуальному дистрессу пары. Психотерапия на этот шаге направлена на увеличение сексуального желания пары, возбуждение, исследование оптимальных поз для получения удовольствия, а не на повышение частоты проникновения. Половой акт не является основной целью, но выступает следствием успешной терапии. В ходе психотерапии бросается вызов определенным дисфункциональным представлениям о сексе. У женщин наблюдается повышенная бдительность и катастрофизация боли. Снижение этих когнитивных искажений необходимо для уменьшения эмоциональной реактивности у пациента. Поощряется использование сексуальных фантазий, т.к. позитивные сексуальные мысли увеличивают желание и возбуждение у женщины, приводя к увеличения выработки смазки, удовольствия и снижения дискомфорта, боли. Пару также обучают активно выражать свои эмоции и проявлять физический контакт. Следует убрать ассоциативную связь физический контакт=генитальная боль, это позволить уменьшить предвосхищающую тревогу («тревога вперед»). Это достигается с помощью техники «чувственного фокуса» (sensate focus technique) целью которой является переход от негенитальных прикосновений к генитальному прикосновению, и в конце к проникновению. На начальном этапе проникновение запрещено, что часто уменьшает тревогу у пациента, позволяет сосредоточиться на приятных ощущениях в теле. Постепенное воздействие физического контакта приводит к увеличению желания и возбуждения, снижение дискомфорта и боли. Данная техника также полезна для расширения сексуального репертуара в паре.

  • Когнитивно-экзистенциальная терапия пар (сognitive existential couple therapy) фокусируется на неуверенности пациента справиться с заболеванием, канцерофобии, страхе смерти, проблемы в мужской/женской самооценке, управлении побочными эффектами от лечения, минимизации семейного дистресса (риски развода, сексуальные трудности).
  • Терапия усиления осознанности (mindfulness-based cognitive therapy) позволяет с помощью техник (сканирование тела, физиологический барометр, медитации со смещенным внимание, техники осознанных движений и «живое дыхание») сформировать у пациента навыки невозмутимости по отношению к опыту дискомфортных ощущений, негативных мыслей и эмоций.


Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии

Несмотря на ограничения доступных исследований, показано, что у пациентов с СХТБ применение протоколов когнитивно-поведенческой психотерапии снижало катастрофизацию, болевое поведение и депрессивные симптомы. Улучшало удовлетворенность качеством жизни и сексуальное функционирование. Ремиссия сохранялась на протяжении 3-9 месяцев (Wang, Liang, 2018; Tripp, Nickel, 2011; Brünahl, Klotz, 2018). Применение соматокогнитивной терапии снижает у 41-63% пациентов симптомы соматоформного болевого расстройства, тревожность и симптомы депрессии (Haugstad, 2006; Haugstad, Kirste, 2011)


Литература

  1. Abramowitz J.S., Schwartz S.A., Whiteside S.P. A contemporary conceptual model of hypochondriasis. Mayo Clin Proc. 2002. Vol. 77. № 12. Р. 1323-1330. doi: 10.4065/77.12.1323
  2. Basson R. The recurrent pain and sexual sequelae of provoked vestibulodynia: a perpetuating cycle. J Sex Med. 2012. Vol. 9. № 8. Р. 2077-2092. doi: 10.1111/j.1743-6109.2012.02803.x
  3. Bornstein J., Goldstein A.T., Stockdale C.K. Сonsensus vulvar pain terminology committee of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD); International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH). J Sex Med 2016. Vol. 13. № 04. Р. 607-612 doi: 10.1016/j.jsxm.2016.02.167
  4. Brünahl C.A, Klotz S.G., Dybowski C. Combined Cognitive-Behavioural and Physiotherapeutic Therapy for Patients with Chronic Pelvic Pain Syndrome (COMBI-CPPS): study protocol for a controlled feasibility trial. Trials. 2018. Vol. 19. № 1. Р. 20-29. doi: 10.1186/s13063-017-2387-4.
  5. Dias-Amaral A., Marques-Pinto A. Female Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder: Review of the Related Factors and Overall Approach. Rev Bras Ginecol Obstet. 2018. Vol. 40. № 12. Р.787-793. doi: 10.1055/s-0038-1675805.
  6. Haugstad G.K., Haugstad T.S., Kirste U.M. et al. Mensendieck somatocognitive therapy as treatment approach to chronic pelvic pain: results of a randomized controlled intervention study. Am J Obstet Gynecol 2006. Vol. 194. Р. 1303 – 1310. doi: 10.1016/j.ajog.2005.10.793
  7. Haugstad G.K., Kirste U.M., Leganger S. et al. Somatocognitive therapy in the management of chronic gynaecological pain. A review of the historical background and results of a current approach. Scand J Pain. 2011. Vol. 2. Р. 124 – 129. doi: 10.1016/j.sjpain.2011.02.005.
  8. Khan A., Murphy A. Updates on therapies for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. World J Pharmacol. 2015. Vol. 4. № 1. Р. 1-16. doi: 10.5497/wjp.v4.i1.1
  9. Kwon J.K., Chang I.H. Pain, catastrophizing, and depression in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Int Neurourol J. 2013. Vol. 17. № 2. Р. 48-58. doi: 10.5213/inj.2013.17.2.48
  10. Latini D.M., Hart S.L., Coon, D. W. Sexual rehabilitation after localized prostate cancer: current interventions and future directions. Cancer journal (Sudbury, Mass.). 2009. Vol. 15. № 1. Р. 34–40. doi:10.1097/PPO.0b013e31819765ef
  11. Leue C., Kruimel J, Vrijens D. Functional urological disorders: a sensitized defence response in the bladder-gut-brain axis. Nat Rev Urol. 2017. Vol.14. № 3.Р. 153-163. doi: 10.1038/nrurol.2016.227
  12. Nobre P.J., Pinto-Gouveia J. Cognitive and emotional predictors of female sexual dysfunctions: preliminary findings. J Sex Marital Ther 2008. Vol. 34. № 04. Р. 325–342 doi: 10.1080/00926230802096358
  13. Nobre P.J., Pinto-Gouveia J. Differences in automatic thoughts presented during sexual activity between sexually functional and dysfunctional men and women. Cognit Ther Res 2008. Vol. 32. Р. 37–49. doi: 10.1007/s10608-007-9165-7
  14. Tripp D.A., Nickel J.C., Katz L. A feasibility trial of a cognitive-behavioural symptom management program for chronic pelvic pain for men with refractory chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Can Urol Assoc J. 2011. Vol. 5. № 5. Р. 328-32. doi: 10.5489/cuaj.10201.
  15. Urological and Gynaecological Chronic Pelvic Pain Current Therapies. Ed.Robert M. Moldwin. Springer International Publishing., 2017. 401 p.
  16. Wang J., Liang K,, Sun Н. Psychotherapy combined with drug therapy in patients with category III chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: A randomized controlled trial. Int J Urol. 2018. Vol. 25. № 8. Р. 710-715. doi: 10.1111/iju.13706


Комментарии

Для доступа к комментариям необходимо войти или зарегистрироваться