Актуальность

Материнская заболеваемость и смертность являются глобальным социально-экономическим бременем и бременем для здравоохранения, а послеродовые инфекции составляют значительную и зачастую предотвратимую часть этого бремени.

Послеродовой период традиционно определяется как 6 недель после родов, и инфекции в этот период встречаются довольно часто, поражая примерно 5–7% женщин.
Послеродовый сепсис входит в пятерку основных причин материнской смертности во всем мире и составляет от 10 до 15% смертей в послеродовом периоде. Инфекции также являются наиболее распространенной причиной смерти после самопроизвольных или искусственных абортов. Медицинское бремя этих инфекций усугубляется тревожно быстрым ростом устойчивости бактерий к широко используемым антибиотикам.

Послеродовые инфекции также представляют собой значительную социальную проблему: они увеличивают материнскую тревогу и риск послеродовой депрессии, мешают установлению связи между матерью и ребенком и отрицательно влияют на грудное вскармливание.

Этиология

Большинство послеродовых инфекций возникает в результате физиологической и ятрогенной травмы брюшной стенки, репродуктивных, половых и мочевыводящих путей, возникающей во время родов или абортов, что позволяет занести бактерии в эти обычно стерильные среды.

Эпидемиология

В отличие от обнадеживающих глобальных тенденций, материнская смертность в Соединенных Штатах росла за последние четыре десятилетия, увеличившись на 140% в период с 1987 по 2013 год, и США имеют один из самых высоких показателей смертности, связанной с беременностью, среди стран с высоким уровнем дохода.

К сожалению, эту тревожную тенденцию нельзя полностью объяснить улучшением ведения учета, и, в частности, эти цифры не включают случаи смерти в результате самопроизвольных и искусственных абортов, а также материнскую смертность в результате мертворождения - все состояния, которые связаны с более высокой материнской заболеваемостью и смертностью, чем живорождения.

Изучение показателей послеродовых инфекций и их последствий затруднено, поскольку большинство этих инфекций возникает после выписки из родильного дома, а сокращение пребывания в больнице после родов еще больше затрудняет выявление послеродовых осложнений, включая инфекции. Имеющиеся данные показывают, что послеродовые инфекции являются причиной 19% материнской смертности после мертворождения и 34% смертей после самопроизвольных или искусственных абортов.

Последние данные Центров по контролю заболеваний показывают, что инфекции являются основной причиной смертности, связанной с беременностью, среди латиноамериканских женщин в США и непропорционально поражают этнические меньшинства. В целом, послеродовые инфекции чаще встречаются у женщин, перенесших кесарево сечение, а не у женщин, родивших естественным путем, и риск еще больше увеличивается у женщин, у которых роды были до кесарева сечения.

Риск послеродовых инфекций также увеличивается у пациенток старшего материнского возраста или с высоким индексом массы тела, диабетом, гипертонией, ослабленным иммунитетом, бактериальным вагинозом, положительным статусом стрептококка группы B и инфекциями, передающимися половым путем.

Родовые события, связанные с повышенным риском заражения, включают:

• преждевременные или послеродовые роды,
• длительный разрыв плодных оболочек или длительные роды,
• множественные внутренние осмотры,
• густое окрашивание меконием,
• внутренний мониторинг плода или матки,
• оперативные вагинальные роды,
• ручное удаление плаценты,
• использование катетера Фолея,
• послеродовое кровотечение. 

Патофизиология

Послеродовые инфекции можно условно разделить на инфекции, вызванные восходящей микрофлорой влагалища в репродуктивные пути, и инфекции, возникающие в результате ятрогенной травмы брюшной стенки или промежности во время родов. Из-за сложности процесса родов важно помнить, что восходящая микрофлора влагалища играет роль в инфекциях области хирургического вмешательства, а хирургическое вмешательство также играет роль в попадании вагинальной микрофлоры в репродуктивные пути.

Инфекции, возникающие в результате восходящей инфекции репродуктивных путей, включают эндометрит и септический аборт.

Эндометрит – это инфекция эндометрия и миометрия. Эндометрит чаще всего возникает в послеродовом периоде, поскольку роды позволяют восходящей бактериальной флоре влагалища инфицировать верхние репродуктивные пути. Эта инфекция встречается в 5-10 раз чаще после кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами.
Другие факторы риска включают разрыв плодных оболочек >18 часов, хориоамнионит, бактериальный вагиноз, использование внутреннего мониторинга плода, повторное вагинальное обследование и колонизацию матери стрептококками группы А или В. Наиболее распространенными возбудителями эндометрита являются те, которые обычно связаны с репродуктивными и мочевыводящими путями, и включают стрептококки группы B, энтерококки, Escherichia coli и Klebsiella pneumonia.
Chlamydia trachomatis следует подозревать при эндометрите, возникающем через > 7 дней после родов, а также в группах высокого риска, таких как женщины в возрасте до 25 лет.

Септический аборт – возникает в результате инфицирования после самопроизвольного или искусственного аборта. Септические аборты возникают при миграции влагалищной флоры через открытый зев после неполного или неправильно выполненного аборта, что приводит к инфицированию. Инфекция может также распространиться на матку. Септические аборты связаны с высоким риском бактериемии, поскольку инфекция может попасть в кровоток матери через межворсинчатое пространство плаценты. Смертность от септического аборта напрямую коррелирует с гестационным возрастом на момент прерывания беременности.

По мере развития беременности плацента увеличивается, появляется больше тканей, которые могут инфицироваться; поэтому смертность от септического аборта увеличивается с увеличением срока беременности. Поскольку оба они вызваны восходящей урогенитальной флорой, микробиологические профили эндометрита и септических абортов схожи. Однако из-за нежизненности тканей, присутствующих при септических абортах, в этих условиях чаще встречаются инфекции, вызванные анаэробными бактериями.

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) относительно распространены после рождения, осложняя 2-7% родов путем кесарева сечения. Места эпизиотомии также могут инфицироваться. ИОХВ можно в общих чертах разделить на инфекции глубоких органов и послеоперационные инфекции, которые далее можно разделить на поверхностные послеоперационные (поражающие кожу или подкожные ткани) и глубокие послеоперационные (поражающие мышцы или фасции) инфекции.

Эндометрит после хирургического родоразрешения является примером глубокой инфекции органов; другие послеродовые глубокие инфекции включают инфицированные гематомы и абсцессы таза. Кесарево сечение в анамнезе коррелирует с повышенным риском рецидивирующей инфекции, вероятно, вторичной по отношению к исходной плохой васкуляризации рубцовой ткани после предшествующей операции.

Инфекции в области разреза проявляются эритемой и гнойным отделяемым на месте и могут сопровождаться системными симптомами, такими как лихорадка и недомогание. Подобно эндометриту и септическому аборту, ИОХВ может быть вызвана контаминацией раны микрофлорой мочеполовых путей; однако они также могут быть вызваны обычно изолированной кожной флорой. Инфекции, возникающие в течение первых двух послеоперационных дней, чаще всего вызываются стрептококками групп А или В. Другие часто выделяемые патогены включают Ureaplasma urealyticum, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis и виды стафилококков.

Реже может развиться некротизирующий фасциит области хирургического вмешательства, характеризующийся быстрым некрозом фасции и подкожной клетчатки при относительной сохранности мускулатуры. Пациентки в послеродовом периоде, у которых развивается некротический фасциит, обычно имеют сопутствующие заболевания, из которых чаще всего сообщается о диабете. Некротический фасциит I типа возникает в результате полимикробной инфекции аэробными и анаэробными микроорганизмами; тип II возникает в результате заражения стрептококком группы А. Оба типа могут возникнуть в послеродовом периоде и могут осложнить кесарево сечение, а также эпизиотомию.

Обследование

Важные детали, которые следует выяснить во время сбора анамнеза, включают:

• Время родов или аборта
• Хирургические или вагинальные роды
• Предшествующий хирургический и медицинский анамнез
• Гестационный возраст на момент родов или аборта
• Осложнения беременности, включая гестационный диабет, интранатальные инфекции, преждевременное или длительное излитие околоплодных вод, хориоамнионит или преэклампсию/эклампсию.
• Осложнения родов, в том числе затяжные роды, необходимость оперативного вагинального родоразрешения, внеплановое кесарево сечение и послеродовое кровотечение.
• Статус GBS (Streptococcus группы В)
• Наличие лохий с неприятным запахом или чрезмерного вагинального кровотечения.

Физикальное обследование должно включать:

• Оценка хирургического разреза (если имеется)
• Осмотр кожи на наличие крепитации, булл, эритемы, уплотнения или выделений.
• Пальпация живота и дна матки
• Стерильные зеркала и бимануальное исследование.

При эндометрите первым признаком часто является лихорадка, дополнительными признаками являются болезненность матки, кровотечения и зловонные лохии. У пациенток с признаками тяжелого системного заболевания, шока и/или болей в животе, непропорциональных результатам обследования, следует подозревать инфекцию GАS (Streptococcus группы А), которая может вызвать эндометрит, связанный с синдромом токсического шока, а также некротизирующий фасциит.

Лихорадка часто встречается при септическом аборте, но может отсутствовать. Обычно присутствует только легкая боль в животе, хотя при тяжелой инфекции может наблюдаться генерализованный перитонит. Помимо GАS, септический аборт, связанный с сепсисом или шоком, также может произойти на фоне инфекции Clostridium spp. или токсинпродуцирующих штаммов Escherichia coli.

Поверхностные инфекции в области разреза обычно проявляются эритемой, ощущением тепла и болью в этом месте; также могут присутствовать гнойные выделения. Эти инфекции чаще всего возникают через 4–7 дней после операции; как упоминалось выше, признаки инфекции в первые 48 часов должны вызывать подозрение на стрептококки группы А или В.

При глубоких послеоперационных инфекциях внешние признаки осмотра могут быть минимальны; фактически, боль, непропорциональная осмотру, является отличительным признаком некротизирующего фасциита. В отличие от поверхностных инфекций, глубокие послеоперационные инфекции чаще связаны с лихорадкой и нарушением гемодинамики. Обследование может выявить некроз или экхимоз кожи, крепитацию и буллы. Визуализирующие исследования могут выявить наличие газа в мягких тканях, но окончательный диагноз и лечение проводятся хирургическим путем. Операцию не следует откладывать ради диагностических исследований, так как эти инфекции быстро прогрессируют и приводят к летальному исходу, если их не лечить незамедлительно.

Септический тазовый тромбофлебит (СТТ) следует подозревать у пациентов с постоянной болью, лейкоцитозом и лихорадкой, несмотря на адекватную антибиотикотерапию при вышеуказанных состояниях в течение более 3–5 дней. Также следует учитывать наличие глубоких инфекций органов, таких как инфицированная гематома или абсцесс таза, если пациент не реагирует на соответствующие антибиотики.

Тактика

Как и при всех инфекционных заболеваниях, оценка должна включать посев крови и/или раневых культур до начала лечения антибиотиками. Лабораторные данные, типичные для инфекции, включают лейкоцитоз с нейтрофилией и сдвигом влево, а также лактоацидоз.

Примечательно, что ни одна послеродовая инфекция не может быть исключена только на основании лабораторных исследований, и врачи не должны ложно успокаиваться, если результаты лабораторной диагностики ничем не примечательны. Эндометрит – это в основном клинический диагноз. Признаки, указывающие на эндометрит, включают лихорадку, болезненность живота и лохии с неприятным запахом. Если на основании анамнеза подозревается септический аборт, необходимо пройти УЗИ для оценки остатков продуктов зачатия.

Если инфекция распространилась на матку, газ в миометрии можно увидеть на обычной пленке или компьютерной томографии (КТ). Инфекции в области хирургического вмешательства также являются клиническим диагнозом, основанным на анамнезе и физическом осмотре. При подозрении на послеоперационную глубокую инфекцию органов КТ с внутривенным контрастированием может помочь в диагностике. Обследование по поводу тазового тромбофлебита следует начинать, если у пациентки не наблюдается снижения температуры тела после 3–5 дней приема антибиотиков широкого спектра действия. Тромбоз тазовых вен обычно выявляют рентгенологически с помощью КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

 

Продолжение следует…
Материал подготовлен командой ААГ