Актуальность:

Скрининговая гистероскопия у женщин с бесплодием необъяснимого генеза  до внутриматочной инсеминации (ВМИ) или экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) может выявить внутриматочную патологию, которая не может быть обнаружена при обычном трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Гистероскопия, будь то чисто диагностическая или оперативная, может улучшить репродуктивные результаты.

Цель исследования:

Оценить эффективность и безопасность скрининговой гистероскопии у женщин с бесплодием, которым выполняется диагностика причин бесплодия,  и женщин с бесплодием, которым планируется выполнение ВМИ или ЭКО.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в специализированном реестре Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL CRSO, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov и платформе реестра международных клинических исследований Всемирной Организации Здравоохранения (сентябрь 2018). Был выполнен поиск в списках литературы соответствующих статей и вручную изучали соответствующие материалы конференции.

Критерии отбора:

Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие скрининговую гистероскопии и отсутствие вмешательств у женщин с бесплодием, желающих забеременеть спонтанно, или перед проведением ВМИ или ЭКО.

Сбор и анализ данных:

Независимо проверили исследования, извлекли данные и оценили систематическую ошибку. Основными исходами были частоты живорождения и осложнения после гистероскопии. Мы проанализировали данные с использованием относительного риска (ОР) и модели с фиксированным эффектом. Мы оценили качество доказательств, используя критерии оценки GRADE.

Основные результаты:

В результате отбора получили 11 исследований. Включили одно исследование, которое сравнивало скрининговую гистероскопию с отсутствием вмешательства у женщин с необъяснимым бесплодием, которые пытались забеременеть спонтанно. Мы не уверены, увеличивается ли частота прогрессирующей беременности после скрининговой гистероскопии у женщин с необъяснимым бесплодием продолжительностью  не менее двух лет (ОР 4,30; 95% ДИ 2,29-8,07; 1 РКИ; 200 пациенток; доказательство очень низкого качества). Для обычных медицинских учреждений с 10% прогрессирующей беременностью, наступившей без выполнения гистероскопии, выполнение скрининговой гистероскопии, как ожидается, приведет к частоте прогрессирующей беременности 23-81%. Включенное исследование не сообщило о каких-либо неблагоприятных событиях в обеих группах пациенток.  Мы не уверены, увеличивается ли частота клинической беременности (ОР 3,80; 95% ДИ 2,31 до 6,24; 1 РКИ; 200 пациенток; доказательство очень низкого качества) или частота выкидышей (ОР 2,80; 95% ДИ 1,05 до 7,48; 1 РКИ; 200 пациенток; доказательство очень низкого качества) после скрининговой гистероскопии у женщин с необъяснимым бесплодием продолжительностью  не менее двух лет. Мы включили десять исследований, в которые вошли 1836 женщин, которым была выполнена скрининговая гистероскопия и 1914 женщин, у которых не было гистероскопии до ЭКО. Основными ограничениями качества фактических данных являются недостаточная отчетность о методах исследования и более высокая статистическая неоднородность. Восемь из десяти исследований имели неясную систематическую ошибку по отношению к распределению пациенток. Проведение скрининговой гистероскопии перед ЭКО может увеличить частоту живорождения (ОР 1,26; 95% ДИ 1,11-1,43; 6 РКИ; 2745 пациенток; I²=69 %; доказательство низкого качества). Для обычных медицинских учреждений с частотой живорождения 22%, выполнение скрининговой гистероскопии, как ожидается, приведет к частоте живорождения 25-32%. Однако анализ чувствительности, проведенный путем объединения результатов исследований с низкой систематической ошибкой,  не показал увеличения живорождения после скрининговой гистероскопии (ОР 0,99; 95% ДИ 0,82-1,18; 2 РКИ; 1452 пациенток; I²=0%). Только в четырех исследованиях сообщалось об осложнениях после гистероскопии; из них в трех исследованиях не было зарегистрировано никаких событий в какой-либо группе. Мы не уверены, связана ли скрининговая гистероскопия с более высокими побочными явлениями (отношение шансов Пето 7,47; 95% ДИ 0,15-376,42; 4 РКИ; 1872 пациентки; I²=не применимо; доказательство очень низкого качества). Выполнение скрининговой гистероскопии перед ЭКО может увеличить частоту клинической беременности (ОР 1,32; 95% ДИ 1,20-1,45; 10 РКИ; 3750 пациенток; I²=49%; доказательство низкого качества). Для обычных медицинских учреждений с частотой клинической беременности 28% выполнение скрининговой гистероскопии, как ожидается, приведет к частоте клинической беременности 33-40%. После скрининговой гистероскопии частота выкидышей может быть незначительной или вообще отсутствовать (ОР 1,01; 95% ДИ 0,67-1,50; 3 РКИ; 1669 пациенток; I²= 0%; доказательство низкого качества). Мы не нашли никаких исследований, которые сравнивали бы выполнение скрининговой гистероскопии и ее отсутствие перед ВМИ.

Заключение авторов:

В настоящее время отсутствуют качественные данные, подтверждающие рутинное использование гистероскопии в качестве скринингового инструмента в общей популяции женщин с бесплодием с нормальной ультразвуковой картиной или с нормальными результатами гистеросальпингографии при обычном ведении пациенток с бесплодием  для увеличения частоты репродуктивного успеха. Доказательства низкого качества, включая все исследования, сообщающие об этих результатах, свидетельствуют о том, что проведение скрининговой гистероскопии перед ЭКО может увеличить показатели живорождения и клинической беременности. Однако объединенные результаты двух исследований с низкой систематической ошибкой не показали преимущества скрининговой гистероскопии перед ЭКО. Поскольку исследования, демонстрирующие эффект, являются исследованиями с неясным распределением пациенток, мы не уверены, увеличивает ли рутинная скрининговая гистероскопия частоту живорождения и клинической беременности, будь то для всех женщин или для тех, у кого в анамнезе две или более неудачных попыток ЭКО. Недостаточно данных для того, чтобы сделать выводы о безопасности скрининговой гистероскопии.

Screening hysteroscopy in subfertile women and women undergoing assistedreproduction.
Kamath MS¹, Bosteels J, D'Hooghe TM, Seshadri S, Weyers S, Mol BWJ, Broekmans FJ, Sunkara SK.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 16;4:CD012856. doi: 10.1002/14651858.CD012856.pub2.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30991443