Актуальность:

Около трети женщин после родов имеют недержание мочи (НМ) и до одной десятой - недержание кала (НК). Тренировка мышц тазового дна (ТМТД) обычно рекомендуется во время беременности и после родов, как для профилактики, так и для лечения недержания мочи. Это - обновление Кокрановского обзора, ранее опубликованного в 2017 году.

Цель исследования:

Оценить влияние ТМТД на профилактику или лечение недержания мочи и кала у беременных и послеродовых женщин, а также обобщить основные выводы соответствующих экономических оценок.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного Кокрановского реестра по недержанию мочи, который содержит исследования, идентифицированные из Кокрановского центрального реестра контролируемых исследований (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In-Process, MEDLINE Epub Ahead of Print, CINAHL, ClinicalTrials.gov, ICTRP ВОЗ, в рукописных журналах и материалах конференций (поиск до 7 августа 2019 года), а также в библиографических списках извлеченных исследований.

Критерии включения:

Мы включили рандомизированные или квази-рандомизированные исследования, в которых одна группа пациенток выполняла ТМТД. Другая группа не выполняла ТМТД, ведение этой группы было ограничено обычным дородовым или послеродовым наблюдением, другими контрольными условиями или каким-либо вмешательством альтернативным ТМТД. Популяции включали женщин, которые при рандомизации были без недержания (ТМТД для профилактики) или с недержанием мочи (ТМТД для лечения), а также смешанную популяцию женщин, в которой были и те и другие (ТМТД для профилактики или лечения).

Сбор и анализ данных:

Мы независимо оценивали исследования на соответствие критериям включения и оценивали систематическую ошибку. Мы извлекали данные и оценивали качество доказательств, используя систему GRADE.

Основные результаты:

В анализ было включено 46 исследований с участием 10832 женщин из 21 страны. В целом исследования по количеству участников были небольшими.  Программы ТМТД и условия контроля значительно различались и часто были плохо описаны. Многие исследования были с умеренной или высокой систематической ошибкой. Две пациентки исследования, включавшего 43 беременных женщины, выполняющих ТМТД для профилактики недержания мочи, отказались от участия из-за боли в области тазового дна. Ни в одном другом исследовании не сообщалось о каких-либо побочных эффектах ТМТД. Профилактика НМ: по сравнению с обычным ведением у беременных женщин, выполняющих ТМТД в антенатальном периоде, вероятно, имеется более низкий риск НМ на более поздних сроках беременности (на 62% меньше; отношение риска (ОР) 0,38; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,20-0,72; 6 исследований; 624 женщины; доказательства умеренного качества).

Выполнение ТМТД в антенатальном периоде незначительно снижало риск развития НМ после родов (более трех-шести месяцев после родов) (на 29% меньше; ОР 0,71; 95% ДИ 0,54-0,95; 5 исследований, 673 женщины; доказательства высокого качества). Было недостаточно информации о профилактике НМ в более поздние сроки после родов (более 6-12 месяцев) для определения эффектов в этот момент времени (ОР 1,20; 95% ДИ 0,65-2,21; 1 исследование; 44 женщины; доказательства низкого качества). Лечение НМ: по сравнению с обычным ведением пациенток - нет никаких доказательств того, что выполнение ТМТД в антенатальном периоде у женщин с недержанием мочи уменьшает вероятность НМ в более поздние сроки беременности (доказательства очень низкого качества), через 3-6 мес. после родов (ОР 0,94; 95% ДИ 0,70-1,24; 1 исследование; 187 женщин; доказательства низкого доказательства) или через 6-12 мес. после родов (доказательства очень низкого качества). Аналогичным образом, у женщин после родов при сохранении НМ отсутствовали доказательств того, что выполнение ТМТД приводит к различиям частоты НМ в сроке более чем через 6-12 мес. после родов (ОР 0,55; 95% ДИ 0,29-1,07; 3 исследования; 696 женщин; доказательства низкого качества).

Смешанная группа - профилактика и лечение НМ: выполнение ТМТД у женщин с НМ или без него, вероятно, снижает риск НМ на поздних сроках беременности (на 22% меньше; ОР 0,78; 95% ДИ 0,64-0,94; 11 исследований; 3307 женщин; доказательства умеренного качества) и может незначительно снизить риск НМ через 3-6 мес. после родов (ОР 0,73; 95% ДИ 0,55-0,97; 5 исследований; 1921 женщина; доказательства низкого качества). Не было никаких доказательств того, что выполнение ТМТД снижает риск развития НМ через 6-12 мес. после родов (ОР 0,85; 95% ДИ 0,63-1,14; 2 исследования; 244 женщины; доказательства умеренного качества). При ТМТД, начавшейся после родов, наблюдалась неопределенность в отношении влияния на риск НМ через 6-12 мес. после родов (ОР 0,88; 95% ДИ 0,71-1,09; 3 исследования; 826 женщин; доказательства умеренного качества). Недержание кала: восемь исследований сообщили о результатах НК. У послеродовых женщин с НК было неясно, снижает ли ТМТД недержание через 6-12 мес. после родов по сравнению с обычным ведением (доказательства очень низкого качества). Не было никаких доказательств того, что выполнение ТМТД в антенатальном периоде у женщин с НК или без него приводило к различию в частоте НК на поздних сроках беременности (ОР 0,64; 95% ДИ 0,36-1,14; 3 исследования; 910 женщин; доказательства умеренного качества). Аналогично, не было никаких доказательств того, что выполнение ТМТД в смешанной популяции снижает риск развития НК через 6-12 мес. после родов (ОР 0,73; 95% ДИ 0,13-4,21; 1 исследование; 107 женщин; доказательства низкого качества). Было мало доказательств о влиянии на НМ или НК после 12 месяцев после родов. Было мало данных о качестве жизни, специфичного для недержания мочи, и мало единого мнения о том, как его измерить.

Заключение авторов:

Этот обзор представляет доказательства того, что структурированная ТМТД на ранних сроках беременности у женщин с недержанием мочи может предотвратить НМ на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде. Популяционные подходы (включение беременных женщин независимо от наличия/отсутствия недержания) могут оказывать меньшее влияние на НМ, хотя причины этого неясны. Популяционный подход к выполнению ТМТД после родов вряд ли приведет к снижению НМ. Неясно влияние ТМТД в качестве лечения НМ у женщин до и после родов, что контрастирует с более устоявшейся эффективностью у женщин среднего возраста. Вполне возможно, что последствия выполнения ТМТД могут быть более значительными при целенаправленных, а не смешанных подходах к профилактике и лечению, причем в определенных группах женщин. Гипотетически, например, женщины с высоким индексом массы тела (ИМТ) подвержены риску развития НМ. Такие неопределенности требуют дальнейшего тестирования, а также необходимы данные о продолжительности выполнения ТМТД. Физиологические и поведенческие аспекты программ физических упражнений должны быть описаны как для ТМТД, так и для контрольных групп, а также как часто и длительно  женщины в обеих группах выполняют ТМТД, чтобы лучше понять, что работает и для кого. Существует очень мало данных о НК, и очень важно, чтобы они были включены в любые будущие исследования. Крайне важно, чтобы в будущих исследованиях использовались валидированные методы измерения специфических показателей качества жизни, как при НМ, так и при НК. В дополнение к дальнейшим клиническим исследованиям необходимы экономические оценки, оценивающие экономическую эффективность различных стратегий ведения пациенток с НМ и НК.

Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women.

Woodley SJ¹, Lawrenson P¹, Boyle R², Cody JD³, Mørkved S⁴, Kernohan A⁵, Hay-Smith EJC⁶.
Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 6;5:CD007471. doi: 10.1002/14651858.CD007471.pub4.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32378735