Актуальность:

Миома матки - доброкачественная опухоль, возникающая из гладкомышечных клеток миометрия, является наиболее распространенной опухолью, исходящей из органов малого таза у женщин. Предполагаемая частота лейомиосаркомы, обнаруженной во время операции по поводу предполагаемой доброкачественной миомы матки, составляет около 0,51 на 1000 манипуляций, или, примерно, 1 на 2000. Варианты лечения симптомной миомы матки включают: медикаментозные, хирургические и рентгенологические подходы. Лапароскопическая миомэктомия является золотым стандартом хирургического подхода для женщин, которые планируют реализацию репродуктивной функции или хотят сохранить матку. Ограничением лапароскопии является невозможность удаления крупных образцов из брюшной полости через лапароскоп. Чтобы преодолеть эту проблему, была разработана морцелляция, в ходе которой более крупные образцы разрушаются на мелкие кусочки, чтобы удалить их из брюшной полости. Однако выполнение морцелляции в брюшной полости может привести к «рассеиванию» тканей доброкачественных опухолей, с риском распространения миомы или эндометриоза. В случаях неожиданной злокачественности морцелляция может вызвать непреднамеренное распространение злокачественных клеток и привести к ухудшению прогноза, повышая стадию уже существующего злокачественного заболевания. Стратегия оптимизации безопасности женщин заключается в том, чтобы морцеллировать узлы внутри контейнера-эндобага. Такой подход может уменьшить распространение фрагментов ткани.

Цель исследования:

Оценить эффективность и безопасность морцелляции вручную в эндобаге при лапароскопической миомэктомии по сравнению с интракорпоральной силовой морцелляцией.

Методы поиска:

С 1 июля 2019 года был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного реестра контролируемых исследований Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, PubMed, Google Scholar и двух реестрах исследований. Был выполнен поиск в библиографических списках всех извлеченных полнотекстовых статей. Для выявления дополнительных и текущих исследований связывались с экспертами в этой области.  

Критерии включения:

Мы включили все рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие выполнение морцелляции вручную в эндобаге с проведением интракорпоральной силовой морцелляции во время лапароскопической миомэктомии у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста.

Сбор и анализ данных:

Были использованы стандартные методики Кокрана. Два автора обзора независимо оценивали приемлемость исследований, извлекали данные и оценивали систематическую ошибку. Данные были проверены на точность. Сводные показатели были представлены в виде отношения рисков (ОР) или разницы средних (MD) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Интересующие результаты представляли собой совокупность данных об интраоперационных и послеоперационных осложнениях, длительности операции, простоты выполнения морцелляции, длительности пребывания в стационаре, боли в послеоперационном периоде, переходе на лапаротомию и диагностике лейомиосаркомы после операции. Далее следуют результаты по пяти основным исходам.

Основные результаты:

Мы включили два исследования (176 женщин репродуктивного и пременопаузального возраста с миомой матки, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия). В исследуемой группе морцелляцию выполняли вручную в эндобаге, во время которой каждый энуклеированный узел помещался в контейнер и вручную измельчался скальпелем или ножницами. В контрольной группе для уменьшения размеров миоматозных узлов выполняли  интракорпоральную силовую морцелляцию. Ни в одной из этих групп не было зарегистрировано интраоперационных осложнений, включая случайную морцелляцию печени, переход на лапаротомию, разрыв эндобага, повреждение кишечника, кровотечение, случайное повреждение какого-либо органа или сосуда. Мы обнаружили доказательства очень низкого качества для таких результатов, как: общее время операции (MD 9,93 минуты; 95% ДИ -1,35-21,20; 2 исследования; 176 пациенток; I²=35%) и простота выполнения морцелляции (MD -0,73 балла; 95% ДИ -1,64-0,18; 1 исследование; 104 пациентки). Время выполнения морцелляции было немного больше в группе с выполнением морцелляции вручную в эндобаге, однако качество доказательств было очень низким (MD 2,59 минуты; 95% ДИ 0,45-4,72; 2 исследования; 176 пациенток; I²=0%). Диагноз «лейомиосаркомы» после операции не был поставлен ни в одной группе, ни в одном исследовании. Мы не уверены ни в одном из перечисленных результатов. Качество доказательства были снижено из-за опосредованности и неточности, из-за проведения исследований в странах с высоким уровнем дохода, небольших размеров выборки, широких доверительных интервалов и небольшого числа событий.

Заключение авторов:

Имеются ограниченные данные об эффективности и безопасности морцелляции вручную в эндобаге во время лапароскопической миомэктомии по сравнению с интракорпоральной силовой морцелляцией. Мы не смогли определить влияние выполнения морцелляции в эндобаге на интраоперационные осложнения, так как ни в одной из групп не было зарегистрировано таких событий. Мы не уверены, влияет ли выполнение морцелляции в эндобаге на общее время морцелляции или на легкость выполнения по сравнению с контролем. Что касается времени выполнения морцелляции, то качество доказательств также было очень низким, и мы не можем быть уверены в эффекте морцелляции в эндобаге по сравнению с интракорпоральной силовой морцелляцией. Ни в одной из групп не было отмечено случаев послеоперационной диагностики лейомиосаркомы. Мы обнаружили только два исследования, сравнивающих морцелляцию вручную в эндобаге с интракорпоральной силовой морцелляцией во время лапароскопической миомэктомии. Оба исследования имели в качестве первичного исхода время выполнения морцелляции и не были рассчитаны на необычные исходы, такие как интраоперационные осложнения и послеоперационная диагностика лейомиосаркомы. Необходимы большие, хорошо спланированные и выполненные исследования.

In-bag manual versus uncontained power morcellation for laparoscopic myomectomy.

Zullo F¹, Venturella R², Raffone A¹, Saccone G¹.
Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 6;5:CD013352. doi: 10.1002/14651858.CD013352.pub2.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32374421