Актуальность:

Материнская артериальная гипотензия - наиболее частое осложнение спинальной анестезии во время кесарева сечения. Это может приводить к тошноте или рвоте и может представлять серьезную опасность для матери (потеря сознания, аспирация) и ребенка (гипоксия, ацидоз, неврологическая травма).

Цель исследования:

Оценить эффективность профилактики гипотензии, возникающей при спинальной анестезии во время кесарева сечения.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронной базе данных Кокрановского реестра по беременности и родам (9 августа 2016 года) и библиографических списках извлеченных исследований.

Критерии включения:

В обзор были включены рандомизированные контролируемые исследования, представленные в виде полнотекстовых статей и резюме, сравнивающие меры по профилактики гипотензии с плацебо или альтернативным лечением у женщин, которым была выполнена спинальная анестезия во время кесарева сечения. Если гипотензия не была изучаемым результатом, исследования в обзор не включали.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо оценивали качество исследований и извлекали данные из соответствующих исследований. Выводы представлены с использованием системы GRADE.

Основные результаты:

Включили 125 исследований с участием 9469 женщин. Вмешательства должны были предотвратить развитие материнской артериальной гипотензии только после спинальной анестезии, и мы исключили любые вмешательства, считающиеся активным лечением. Все включенные исследования сообщали о первичном результате обзора. В ходе 49 сравнений мы выделили три группы вмешательств: внутривенное введение жидкостей, фармакологические вмешательства и физические вмешательства. Ни в одном  из исследований авторы не сообщали о серьезных побочных эффектах вмешательств. В большинстве исследований в качестве единственных результатов сообщалось о гипотензии, требующей вмешательства, и об оценке новорожденного по шкале Апгар менее 8 баллов через пять минут. Ни в одном из исследований, включенных в описанные сравнения, не сообщалось о переводе новорожденных в отделение интенсивной терапии.

Применение кристаллоидов по сравнению с контролем (без использования жидкостей). При использовании кристаллоидов гипотензия возникала у меньшего количества женщин по сравнению с группой контроля (среднее отношение риска (ОР) 0,84; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,72‐0,98; 370 женщин; 5 исследований; доказательства низкого качества). Четкой разницы между группами по количеству женщин с тошнотой и рвотой не было (среднее ОР 0,19; 95% ДИ 0,01‐3,91; 1 исследование; 69 женщин; доказательства низкого качества). В обеих группах не было рождения детей с оценкой по шкале Апгар менее 8 баллов через 5 минут (60 детей; доказательства низкого качества).

Применение коллоидов по сравнению с кристаллоидами. При использовании коллоидов гипотензия возникала у меньшего количества женщин по сравнению с группой, в которой применяли кристаллоиды (среднее ОР 0,69; 95% ДИ 0,58‐0,81; 2009 женщин; 27 исследований; доказательства очень низкого качества). Не было четких различий между группами по частоте материнской артериальной гипертензии, требующей вмешательства (среднее ОР 0,64; 95% ДИ 0,09-4,46; 3 исследования; 327 женщин; доказательства очень низкого качества), брадикардии у матери, требующей вмешательства (среднее ОР 0,98; 95% ДИ 0,54-1,78; 5 исследований; 413 женщин; доказательства очень низкого качества), тошноте и/или рвоте (среднее ОР 0,89; 95% ДИ 0,66-1,19; 14 исследований; 1058 женщин; I²=29%; доказательства очень низкого качества), ацидоза у новорожденных (среднее ОР 0,83; 95% ДИ 0,15‐4,52; 6 исследований; 678 новорожденных; доказательства очень низкого качества) или оценке по шкале Апгар менее 8 баллов через 5 минут (среднее ОР 0,24; 95% ДИ 0,03‐2,05; 10 исследований; 730 новорожденных; доказательства очень низкого качества).

Применение эфедрина по сравнению с фенилэфрином. Не было четких различий в профилактике материнской гипотензии при использовании эфедрина и фенилэфрина (среднее ОР 0,92; 95% ДИ 0,71‐1,18; 401 женщина; 8 исследований; доказательства очень низкого качества) или в частоте возникновения артериальной гипертензии (среднее ОР 1,72; 95% ДИ 0,71‐4,16; 2 исследования; 118 женщин; доказательства низкого качества). Частота брадикардии была ниже при использовании эфедрина (среднее ОР 0,37; 95% ДИ 0,21‐0,64; 5 исследований; 304 женщины; доказательства низкого качества). Не было четкой разницы в количестве женщин с тошнотой и/или рвотой (среднее ОР 0,76; 95% ДИ 0,39‐1,49; 4 исследования; 204 женщины; I²=37%; доказательство очень низкого качества) или ацидоза у новорожденных (среднее ОР 0,89; 95% ДИ 0,07‐12,00; 3 исследования; 175 детей; доказательства низкого качества). В обеих группах не было рождения детей с оценкой по шкале Апгар менее 8 баллов через 5 минут (321 новорожденный; доказательства низкого качества).

Применение ондансетрона по сравнению с контролем. Применение ондансетрона по сравнению с использованием плацебо (физиологический раствор) было более эффективным для профилактики гипотензии, требующей лечения (среднее ОР 0,67; 95% ДИ 0,54‐0,83; 740 женщин; 8 исследований; доказательства низкого качества), брадикардии, требующей лечения (среднее ОР 0,49; 95% ДИ 0,28‐0,87; 740 женщин; 8 исследований; доказательства низкого качества), а также тошноты и/или рвоты (среднее ОР 0,35; 95% ДИ 0,24‐0,51; 653 женщины; 7 исследований; доказательства низкого качества). Не было четкой разницы между группами в частоте ацидоза у новорожденных (среднее ОР 0,48; 95% ДИ 0,05-5,09; 134 новорожденных; 2 исследования; доказательства низкого качества) или оценке по шкале Апгар менее 8 баллов через 5 минут (284 новорожденных; доказательства низкого качества).

Компрессия нижних конечностей по сравнению с контролем. Для предотвращения гипотензии компрессия нижних конечностей была более эффективной (среднее ОР 0,61; 95% ДИ 0,47-0,78; 11 исследований; 705 женщин; I²=65%; доказательства очень низкого качества). Между группами не было четкой разницы в частоте брадикардии (ОР 0,63; 95% ДИ 0,11‐3,56; 1 исследование; 74 женщины; доказательства очень низкого качества) или тошноты и/или рвоты (среднее значение ОР 0,42; 95% ДИ 0,14‐1,27; 4 исследования; 276 женщин; I²=32%; доказательства очень низкого качества). В обеих группах не было рождения детей с оценкой по шкале Апгар менее 8 баллов через 5 минут (130 новорожденных; доказательства очень низкого качества).

Активное положение по сравнению с положением лежа. Четкой разницы между группами в частоте артериальной гипотензии, требующей лечения, не было (ОР 0,71; 95% ДИ 0,41‐1,21; 1 исследование; 37 женщин; доказательства очень низкого качества).

Многие включенные исследования практически не содержали информации, которая позволила бы оценить их систематическую ошибку, ограничивая нашу способность делать значимые выводы. Оценки качества доказательств варьировали от низких до очень низких. Мы понизили качество доказательств из-за ограничений в дизайне исследования, неточности и косвенности; большинство исследований оценивали только женщин, у которых было плановое кесарево сечение.  

Внешняя валидность также нуждается в рассмотрении. Читатели должны поставить под сомнение использование коллоидов в этом контексте, учитывая серьезные потенциальные побочные эффекты, такие как аллергия и почечная недостаточность, связанные с их введением.

Заключение авторов:

Хотя такие вмешательства, как применение кристаллоидов, коллоидов, эфедрина, фенилэфрина, ондансетрона или компрессия голеней могут уменьшить частоту развития гипотензии, ни одно из них не устраняет необходимость лечения материнской артериальной гипотензии у некоторых женщин. Мы не можем сделать никаких выводов относительно редких побочных эффектов, связанных с использованием этих вмешательств (например, при использовании коллоидов), из-за относительно небольшого числа обследованных женщин.

Cheryl Chooi, Julia J Cox, Richard S Lumb, Philippa Middleton, Mark Chemali, Richard S Emmett, Scott W Simmons, Allan M Cyna
Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section
Cochrane Systematic Reviewhttps://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002251.pub4/full