Актуальность:

Травма промежности часто встречается во время родов и может быть болезненной. Современная практика включает в себя предоставление женщинам многочисленных форм обезболивания, включая локальное применение холода. Этот Кокрановский обзор представляет собой обновление обзора (последнее обновление в 2012 г.).

Цель исследования:

Оценить эффективность локального применения холода по сравнению с отсутствием лечения, с использованием плацебо, выполнить сравнение применения различных источников холода между собой, используемых в области промежности, для купирования боли после травмы промежности, произошедшей во время родов.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (ICTRP) (7 октября 2019 г.) и библиографических списках извлеченных исследований.

Критерии включения:

В обзор включали опубликованные и неопубликованные рандомизированные и квази‐рандомизированные исследования (РКИ), в которых сравнивали локальное применение холода на область промежности с отсутствием лечения, с использованием плацебо или сравнивали различные источники холода, применяемым для купирования боли, связанной с травмой промежности, произошедшей во время родов.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо оценивали соответствие критериям включения, извлекали данные и оценивали систематическую ошибку. Данные были дважды проверены на точность. Качество доказательств оценивали с использованием системы GRADE.

Основные результаты:

В обзор включили 10 РКИ, в которых приняли участие 1233 женщины, рандомизированные для использования холода локально (лед, холодная гелевая прокладка, охлаждение плюс компрессия, охлаждение плюс компрессия плюс нахождение в горизонтальном положении) по сравнению с применением холода в другой форме, с отсутствием лечения или с использованием плацебо (пакет воды, компрессия). В целом, включенные исследования были низкой или неопределенной систематической ошибки, за исключением того, что отсутствие ослепления пациенток и персонала при распределении по группам означало, что мы оценивали в этом отношении все исследования, как исследования с неясной или высокой систематической ошибкой.  

Провели ряд сравнений, чтобы оценить различные методы лечения.

Применение холода (пакет со льдом или холодная гелевая прокладка) по сравнению с отсутствием лечения. Имелись ограниченные доказательства очень низкого качества о том, что применение холода может уменьшить боль в области промежности в течение 4-6 часов после родов (разница средних (MD) -4,46; 95% доверительный интервал (ДИ) -5,07 -3,85 по 10‐балльной шкале; 1 исследование; n=100 пациенток) или в период между 24 и 48 часами после родов (отношение риска (ОР) 0,73; 95% ДИ 0,57‐0,94; 1 исследование; n=316 пациенток). Данные о различных показателях заживления ран весьма неопределенны, например, зияние краев раны при осмотре через пять дней после родов (ОР 2,56; 95% ДИ 0,58-11,33; 1 исследование; n=315 пациенток). Женщины обычно одинаково оценивали свою удовлетворенность как после применение холода, так и при отсутствии лечения. Потенциальным исключением было то, что по пятибалльной шкале психоэмоционального  комфорта при использовании холода может быть более низкая разница средних (-0,1), что вряд ли имеет клиническое значение.

Применение холода (холодная гелевая прокладка)+компрессия по сравнению с плацебо (гелевая прокладка+компрессия). Имелись ограниченные доказательства низкого качества того, что при сравнении использования холода+компрессии с применением плацебо может быть ожидаемая MD боли -0,43 по 10‐балльной шкале через 24-48 часов после родов (95% ДИ от -0,73 до -0,13; 1 исследование; n=250 пациенток). Выраженность отечности промежности в двух группах может быть одинаковой (доказательства низкого качества), гематом в области промежности не наблюдалось. Были доказательства низкого качества того, что, что женщины могут оценить свою удовлетворенность несколько выше при использовании холодной гелевой прокладки+компрессии (MD 0,88; 95% ДИ 0,38-1,38; 1 исследование; n=250 пациенток).

Холод (пакет со льдом) по сравнению с плацебо (пакет с водой). В одном исследовании сообщалось, что ни одна женщина не жаловалась на боль после использования пакета со льдом или пакета с водой, когда опрос проводили в течение 24 часов после родов. Были получены доказательства низкого качества того, что частота отечности промежности может быть одинаковой в обеих группах при оценке через 4-6 часов (ОР 0,96; 95% ДИ 0,50-1,86; 1 исследование; n=63 пациентки) или через 24 часа после родов (ОР 0,36; 95% ДИ 0,08-1,59). Ни у одной женщины в это время не наблюдалось гематом на промежности. Исследователи сообщили, что ни одна женщина в обеих группах не испытывала каких-либо неблагоприятных последствий относительно заживления ран. Были получены доказательства очень низкого качества о том, что женщины в обеих группах могут оценивать свои взгляды и опыт лечения аналогичным образом (например, удовлетворенность лечением: ОР 0,91; 95% ДИ 0,77-1,08; n=63 пациентки).

Сравнение различных «источников» холода (пакет со льдом по сравнению с холодной гелевой прокладкой). Имеются весьма неопределенные данные о влиянии использования пакетов со льдом или холодных гелевых прокладок на самооценку боли в области промежности, гематомы и отека промежности через 4-6 часов или через 24 часа после родов. Отек промежности может сохраняться в течение 24-48 часов после родов у женщин, использующих пакеты со льдом (ОР 1,69; 95% ДИ 1,03-2,7; 2 исследования; n=264 пациентки; доказательства очень низкого качества). Риск наличия зияющих краев раны через пять дней после родов может быть ниже у женщин, использовавших пакеты со льдом (ОР 0,22; 95% ДИ 0,05‐1,01; n=215 пациенток; доказательства очень низкого качества). Однако, как оказалось, это различие отсутствует к 10-му дню (ОР 3,06; 95% ДИ 0,63-14,81; n=214 пациентки). Женщины могут менее благоприятно оценивать свое мнение о лечении после использования пакетов со льдом через пять дней (ОР 0,33; 95% ДИ 0,17‐0,68; 1 исследование; n=49 пациенток) и через 10 дней после родов (ОР 0,82; 95% ДИ 0,73-0,92; 1 исследование; n=208 пациенток), причем оба доказательства были низкого качества.

Заключения авторов:

Имеются ограниченные доказательства очень низкого качества, которые могут поддержать использование холода в виде пакетов со льдом или холодных гелевых прокладок для облегчения боли в промежности в первые два дня после родов. Вполне вероятно, что для адекватного решения этой проблемы требуется одновременное применение нескольких методов лечения, включая рецептурное и безрецептурное обезболивание. Исследования, включенные в этот обзор, включали использование холода в течение 10-20 минут, и хотя никаких побочных эффектов отмечено не было, эти данные были получены в результате исследований относительно небольшого числа женщин, о побочных эффектах  в исследованиях не сообщалось вообще. Следует с осторожностью относиться к сохраняющемуся отсутствию достоверных доказательств преимуществ локального применения холода и проводить дальнейшие хорошо продуманные исследования.

Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth
Christine E East, Emma DF Dorward, Rhiannon E Whale, Jiajia Liu
Cochrane Systematic Review  
https://doi.org/10.1002/14651858.CD006304.pub4