Актуальность:

Существует общепринятое мнение, что окситоцин, вводимый либо внутривенно, либо внутримышечно, эффективен в снижении объема кровопотери в послеродовом периоде. Однако неясно, существуют ли отличия при различных способах введения в отношении материнских и плодовых исходов. Этот обзор был впервые опубликован в 2012 г. и последний раз обновлялся в 2018 г.

Цель исследования:

Оценить сравнительную эффективность и безопасность профилактического внутривенного и внутримышечного применения окситоцина в третьем периоде родов (во время влагалищных родов).

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (ICTRP) (19 декабря 2019 года) и библиографических списках извлеченных исследований.

Критерии включения:

В обзор включали рандомизированные исследования, сравнивающие внутривенное введение окситоцина с внутримышечным с профилактической целью в третьем периоде родов (после влагалищных родов).  Квази‐рандомизированные исследования не включали в обзор.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения и систематической ошибки, извлекали данные и проверяли их на точность. Качество доказательств оценивали с использованием системы GRADE.

Основные результаты:

Семь исследований (n=7817 женщин) соответствовали критериям включения в этот обзор. В ходе исследований сравнивали внутривенное и внутримышечное введение окситоцина сразу после рождения переднего плечика или вскоре после рождения плода. Все исследования проводили в условиях стационара, пациенты - женщины с доношенной беременностью, с родами через естественные родовые пути. В целом включенные исследования были с умеренной или низкой систематической ошибкой, причем два исследования давали четкую информацию о сокрытии распределения и ослеплении. Что касается оценки результатов по системе GRADE, то качество доказательств, как правило, было от умеренного до высокого, за исключением двух случаев, когда качество доказательств было либо низким, либо очень низким.

Доказательства высокого качества свидетельствуют о том, что внутривенное введение окситоцина в третьем периоде родов по сравнению с внутримышечным введением приводит к более низкому риску послеродового кровотечения (ПК) ≥500 мл (среднее отношение рисков (ОР) 0,78; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,66-0,92; шесть исследований; n=7731 женщина) и переливания крови (среднее ОР 0,44; 95% ДИ 0,26-0,77; четыре исследования; n=6684 женщины). Внутривенное введение окситоцина, вероятно, снижает риск ПК ≥1000 мл, хотя 95% ДИ пересекает линию отсутствия эффекта (среднее ОР 0,65; 95% ДИ 0,39‐1,08; четыре исследования; n=6681 женщина; доказательства умеренного качества). Во всех исследованиях, кроме одного, наблюдалось снижение риска ПК ≥1000 мл при внутривенном введении окситоцина. Исследование, которое обнаружило значительное увеличение риска ПК при внутривенном введении окситоцина, было небольшим (n=256 женщин) и представляло собой только 3% от общего числа событий. Как только это небольшое исследование было исключено из метаанализа, гетерогенность была устранена, и был выявлен положительный эффект от внутривенного введения окситоцина (среднее ОР 0,61; 95% ДИ 0,42‐0,88; три исследования; n=6425 женщин; доказательства высокого качества). Кроме того, анализ чувствительности, исследующий влияние систематической ошибки путем ограничения анализа теми исследованиями, которые были оценены, как с «низкой систематической ошибкой» для генерации случайных последовательностей и сокрытия распределения, показал, что внутривенное применение окситоцина с профилактической целью снижает риск ПК ≥1000 мл по сравнению с внутримышечным применением окситоцина (среднее ОР 0,64; 95% ДИ 0,43-0,94; два исследования; n=1512 женщин). Два пути введения окситоцина могут быть сопоставимы с точки зрения дополнительного утеротонического применения (среднее ОР 0,78; 95% ДИ 0,49-1,25; шесть исследований; n=7327 женщин; доказательства низкого качества). Хотя внутривенное введение окситоцина по сравнению с внутримышечным, вероятно, приводит к более низкому риску серьезных материнских осложнений (например, выполнению гистерэктомии, полиорганной недостаточности, коме, переводу в отделение интенсивной терапии), доверительный интервал предполагает существенное снижение риска, но также затрагивает линию отсутствия эффекта. Это говорит о том, что серьезного снижения материнской заболеваемости может и не быть (среднее ОР 0,47; 95% ДИ 0,22-1,00; четыре исследования; n=7028 женщин; доказательства умеренного качества). Большинство событий произошло в одном исследовании, выполненного в Ирландии, в котором сообщалось о высокой частоте перевода в палату интенсивной терапии, тогда как в остальных трех исследованиях был только один случай отека небного язычка. Ни в одном из включенных исследований не сообщалось о материнской смертности (доказательства очень низкого качества).

Вероятно, существует небольшая разница или разница отсутствует вовсе в риске развития гипотензии между группами пациенток с внутривенным и внутримышечным введением окситоцина (ОР 1,01; 95% ДИ 0,88‐1,15; четыре исследования; n=6468 женщин; доказательства умеренного качества).

Анализ по подгруппам, основанный на способе внутривенного введения окситоцина (болюсная инъекция или инфузия) по сравнению с внутримышечным введением, не выявил каких-либо существенных различий в первичных исходах. Аналогичным образом, дополнительные анализы по подгруппам, основанные на том, использовался ли окситоцин самостоятельно или как часть активного ведения третьей периода родов, не показали каких-либо существенных различий между двумя путями введения.

Заключение авторов:

Внутривенное введение окситоцина более эффективно, чем внутримышечное введение, в предотвращении ПК после влагалищных родов. Внутривенное введение окситоцина не представляет никаких дополнительных проблем безопасности и имеет сопоставимый профиль побочных эффектов с внутримышечным введением препарата. Будущие исследования должны учитывать приемлемость, осуществимость и использование ресурсов для вмешательства, особенно в условиях низких ресурсов.

Intravenous versus intramuscular prophylactic oxytocin for the third stage of labour
Olufemi T Oladapo, Babasola O Okusanya, Edgardo Abalos, Ioannis D Gallos, Argyro Papadopoulou
Cochrane Database of Systematic Reviews
https://doi.org/10.1002/14651858.CD009332.pub4