Актуальность:

Использование антимикотических препаратов для лечения неосложненного вульвовагинального кандидоза возможно per os и per vaginam.

Цель исследования:

Основная цель настоящего обзора - оценить относительную эффективность (клиническое излечение) антимиотических препаратов при применении их per os и per vaginam для лечения неосложненного вульвовагинального кандидоза. Вторичная цель – оценить относительную эффективности с точки зрения микологического излечения, в дополнение к аспектам безопасности, побочным эффектам, предпочтительности лечения, времени до первого облегчения симптомов и затратам.

Методы поиска:

Поиск исследований, опубликованных до 29 августа 2019 г., был выполнен в электронных базах данных CENTRAL, MEDLINE, Embase и двух реестрах исследований. Одновременно были выполнены проверка ссылок и поиск цитат.

Критерии включения:

В обзор включили рандомизированные контролируемые исследования, опубликованные на любом языке, сравнивающие, по крайней мере, один антимикотический препарат при приеме per os с одним антимикотическим препаратом при использовании per vaginam у женщин (в возрасте 16 лет и старше) с подтвержденным диагнозом неосложненного вульвовагинального кандидоза (положительное культуральное исследование, выявление candida при микроскопии  или и то, и другое). Исключали исследования, если в них были включены только ВИЧ-инфицированные пациентки, больные с ослабленным иммунитетом, беременные, кормящие грудью или страдающие сахарным диабетом.

Сбор и анализ данных:

Использовали стандартные методологические процедуры, рекомендованные Кокрановским сообществом.

Основные результаты:

В обзор было включено 26 исследований (n=5007 женщин). Представлено восемь противогрибковых препаратов. Все исследования, кроме трех, включали пациенток с острым вульвовагинальным кандидозом. Исследования проводились в Европе: Великобритания (3), Хорватия (2). Финляндия (2), Нидерланды (2), Германия (1), Италия (1), Швеция (1) и одно исследование в нескольких европейских странах; США (7), Таиланде (2), Иране (2), Японии (1) и Африке (Нигерия) (1). Продолжительность наблюдения в исследованиях варьировала. Общая систематическая ошибка в исследованиях была высока.

Вероятно, не было выявлено практически никакой разницы между применением антимикотических препаратов per os и per vaginam в отношении клинического излечения при краткосрочном наблюдении (ОР 1,14; 95% ДИ 0,91‐1,43; 13 исследований; n=1859 пациенток; доказательства умеренного качества) и долгосрочном наблюдении (ОР 1,07; 95% ДИ 0,77-1,50; 9 исследований; n=1042 пациентки; доказательства умеренного качества). Полученные данные свидетельствуют о том, что если частота клинического излечения при краткосрочном наблюдении при использовании препарата per vaginam составляет 77%, то при приеме per os она будет составлять от 75% до 83%; если частота клинического излечения при длительном наблюдении при использовании препарата per vaginam составляет 84%, то при приеме per os она будет составлять от 80% до 89%. Прием препаратов per os по сравнению с применением per vaginam, вероятно, увеличивает частоту микологического излечения при краткосрочном (ОР 1,24; 95% ДИ 1,03‐1,50; 19 исследований; n=3057 пациенток; доказательства умеренного качества) и долгосрочном наблюдении (ОР 1,29; 95% ДИ 1,05‐1,60; 13 исследований; n=1661 пациентка; доказательства умеренного качества). Данные свидетельствуют о том, что если частота микологического излечения при краткосрочном наблюдении и использовании препарата per vaginam составляет 80%, то при приеме per os она будет составлять от 80% до 85%; если частота микологического излечения при долгосрочном наблюдении и использовании препарата per vaginam составляет 66%, то при приеме per os на будет составлять от 67% до 76%.

Что касается безопасности, то существует низкий риск того, что пациентки откажутся от участия в исследованиях из‐за неблагоприятных эффектов лекарственных препаратов при любом способе применения (23 исследования; n=4637 пациенток; доказательства высокого качества). Из‐за низкого качества доказательств неясно, уменьшало ли использование препаратов per os по сравнению с применением препаратов per vaginam количество побочных эффектов (ОР 1,04; 95% ДИ 0,84-1,29; 16 исследований; n=3155 пациенток; доказательства низкого качества). Данные свидетельствуют о том, что если частота побочных эффектов при использовании препарата per vaginam составляет 12%, то при приеме per os она будет составлять от 10% до 15%. Мы отметили, что тип побочных эффектов различался. Использование препарата per vaginam чаще было взаимосвязано с местными реакциями, а прием per os чаще был взаимосвязан с системным влиянием,  включая желудочно‐кишечные симптомы и головные боли. Применение препаратов per os, по‐видимому, было предпочтительным способом использования по сравнению с применением препаратов per vaginam, или разницы не было (12 исследований; n=2206 пациенток), однако данные были представлены плохо, а качество доказательств было низким. Разница во времени до первого облегчения симптомов между применением препаратов per os и per vaginam была незначительной или отсутствовала вовсе: четыре исследования отдавали предпочтение пероральному применению, четыре ‐ интравагинальному, одно исследование не выявило никакой разницы, а одно было неясным. Данные варьировали в 10 исследованиях (n=1910 пациенток), и качество доказательств было низким. О затратах не сообщалось ни в одном из исследований.

Заключение авторов:

Применение антимикотических препаратов per os по сравнению с использованием препаратов per vaginam, вероятно, увеличивает частоту краткосрочного и долгосрочного микологического излечения при терапии неосложненного вагинального кандидоза. Применение препаратов per os было предпочтительным методом лечения для пациенток, хотя качество этих доказательств - невелико.

Решение о назначении или рекомендации антимикотического препарата для применения per os или per vaginam должно учитывать безопасность с точки зрения возможной отмены и побочных эффектов, а также стоимость и комплаентность к лечению. Если в анамнезе нет неблагоприятных реакций на один из способов введения или противопоказаний, женщинам, оплачивающим собственное лечение, должна быть предоставлена полная информация о характеристиках и стоимости лечения, чтобы они принимали собственное решение. Если медицинская страховка оплачивает стоимость лечения, то лица, принимающие решения, должны рассмотреть вопрос о том, имеет ли преимущества более высокая цена некоторых пероральных антимикотических препаратов над удобством в применении (учитывая предпочтения пациентки).

Oral versus intra‐vaginal imidazole and triazole anti‐fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush)
Hayley J Denison, Julia Worswick, Christine M Bond, Jeremy M Grimshaw, Alain Mayhew, Shakila Gnani Ramadoss, Clare Robertson, Mary Ellen Schaafsma, Margaret C Watson
https://doi.org/10.1002/14651858.CD002845.pub3
Cochrane Database of Systematic Reviews