Актуальность:

Миома матки может быть причиной обильного менструального кровотечения. Считается, что медикаментозное лечение сохраняет фертильность. Неясно, могут ли прогестагены или прогестаген-рилизинг внутриматочные системы купировать симптомы, связанные с миомой матки. Эта работа - первое обновление Кокрановского обзора, опубликованного в 2013 году.

Цель исследования:

Определить эффективность применения прогестагенов или прогестаген‐рилизинг внутриматочных систем при лечении женщин репродуктивного и пременопаузального возраста с миомой матки.

Методы поиска:

До июля 2020 г. был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного реестра Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase и PsycINFO. Был выполнен поиск в реестрах текущих и зарегистрированных исследований, проверяли ссылки на соответствующие исследования.

Критерии включения:

В обзор включали все выявленные опубликованные или неопубликованные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), оценивающие влияние прогестагенов или прогестаген-рилизинг внутриматочных систем при лечении женщин репродуктивного и пременопаузального возраста с миомой матки.

Сбор и анализ данных:

Два автора независимо друг от друга извлекали данные, оценивали систематическую ошибку. Качество доказательств оценивали, используя систему GRADE.

Основные результаты:

В этот обновленный обзор было включено четыре исследования (n=221 женщина с миомой матки). Доказательства были очень низкого качества, качество доказательств было снижено из-за серьезной систематической ошибки, из-за плохого представления методов исследования и серьезной неточности.

Левоноргестрел-рилизинг внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) по сравнению с гистерэктомией. 

Не было никакой информации о результатах, представляющих интерес, включая неблагоприятные события.

ЛНГ‐ВМС по сравнению с низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК).

Мы не уверены, что через 12 месяцев применения ЛНГ-ВМС уменьшается частота аномальных маточных кровотечений, определяемых с помощью  метода щелочного гематина (разница средних [mean difference, MD] 77,50%; 95% доверительный интервал (ДИ) от 70,44 до 84,56; 1 РКИ; n=44 женщины; доказательства очень низкого качества) или графического способа оценки кровопотери (ГСОК; МD 34,50%; 95% ДИ 11,59 до 57,41; 1 РКИ; n=44 женщины; доказательства очень низкого качества); увеличения уровня гемоглобина (MD 1,50 г/дл; 95% ДИ от 0,85 до 2,15; 1 РКИ; n=44 женщины; доказательства очень низкого качества) или уменьшения размеров миомы матки, больше чем при использовании КОК (МD 1,90%; 95% ДИ -12,24 до 16,04; 1 РКИ; n=44 женщины; доказательства очень низкого качества). В исследовании не проводилось определения побочных эффектов.

ЛНГ‐ВМС по сравнению с оральными прогестагенами (норэтистерона ацетат (НЭТа))

Мы не уверены, уменьшает ли использование ЛНГ-ВМС объем аномальных маточных кровотечений по сравнению с исходным уровнем через 6 месяцев от начала использования  (визуальная оценка кровотечения; МD 23,75 балла; 95% ДИ 1,26‐46,24; 1 РКИ; n=45 женщин; доказательства очень низкого качества); увеличивает ли процент изменения гемоглобина от исходного уровня через три месяца (MD 4,53%; 95% ДИ 1,46‐7,60; 1 РКИ; n=48 женщин; доказательства очень низкого качества) или через шесть месяцев (МD 10,14%; 95% ДИ 5,57‐14,71; 1 РКИ; n=45 женщин; доказательства очень низкого качества) по сравнению с применением НЭТа. В исследовании не определяли размер миоматозного узла. О кровянистых выделениях (неблагоприятных явлениях) чаще сообщали женщины, использующие ЛНГ‐ВМС (64,3%), чем те, кто принимал НЭТа (30%; 1 РКИ; n=45 женщин; доказательства очень низкого качества).

Сравнение применения перорального прогестагена (диеногест, дезогестрел) с гозерелина ацетатом.

Мы не уверены, уменьшается ли объем аномального маточного кровотечения через 12 недель использования диеногеста (ГСОК; MD 216,00 баллов; 95% ДИ 149,35 - 282,65; 1 РКИ; n=14 женщин; доказательства очень низкого качества) или дезогестрела (ГСОК; MD 78,00 баллов; 95% ДИ 28,94‐127,06; 1 РКИ; n=16 женщин; доказательства очень низкого качества) по сравнению с применением гозерелина ацетата. Вазомоторные симптомы (побочные явления, например, приливы жара) связаны только с применением гозерелина ацетата (55%), а не с использованием диеногеста (1 РКИ; n=14 женщина; доказательства очень низкого качества) или дезогестрела (1 РКИ; n=16 женщин; доказательства очень низкого качества). В исследовании не сообщалось о размерах миоматозного узла.

Заключение авторов:

Из‐за доказательств очень низкого качества мы не уверены, уменьшает ли использование ЛНГ-ВМС объем и частоту аномальных маточных кровотечений и повышает ли уровень гемоглобина у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста с миомой матки по сравнению с применением КОК или норэтистерона ацетата. Было недостаточно данных для определения того, уменьшает ли использование ЛНГ‐ВМС размер миомы матки по сравнению с применением КОК. Мы не уверены, купируют ли пероральные прогестагены аномальные маточные кровотечения так же эффективно, как гозерелина ацетат, но женщины при этом сообщали о меньшем количестве побочных эффектов, таких как приливы жара.

Progestogens or progestogen‐releasing intrauterine systems for uterine fibroids (other than preoperative medical therapy)
Ussanee S Sangkomkamhang, Pisake Lumbiganon, Porjai Pattanittum
Cochrane Database of Systematic Reviews 
https://doi.org/10.1002/14651858.CD008994.pub3