Актуальность:

Эндометриоз является распространенным гинекологическим заболеванием, поражающим от 10 до 15% женщин репродуктивного возраста, и может вызывать диспареунию, дисменорею и бесплодие. Одной из стратегий лечения является сочетание хирургического вмешательства и медикаментозной терапии для уменьшения рецидивов эндометриоза. Хотя сочетание оперативного и медикаментозного лечения представляется полезным, отсутствует ясность в отношении времени, когда медикаментозная терапия должна использоваться по отношению к оперативному лечению, то есть до, после или как до, так и после операции, чтобы максимально увеличить ответ на лечение.

Цель исследования:

Определить эффективность медикаментозной терапии, применяемой в качестве гормональной супрессии до, после или как до, так и после операции по поводу эндометриоза для уменьшения болевого синдрома, уменьшения рецидивов заболевания и увеличения частоты наступления беременности.

Методы поиска:

В ноябре 2019 г. был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL и двух реeстрах исследований. Также была выполнена  проверка библиографических списков,  для выявления дополнительных исследований связывались с авторами исследований и экспертами в этой области.

Критерии включения:

В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых сравнивали медикаментозные методы, применяемые для гормональной супрессии до, после или до и после операции по поводу эндометриоза.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо друг от друга извлекали данные и оценивали систематическую ошибку. Там, где это было возможно, мы объединили данные с использованием отношение рисков (ОР), разницы средних (MD) или стандартизированной разницы средних  и 95% доверительных интервалов (ДИ). Первичными исходами были: болевой синдром, обусловленный эндометриозом, определяемый по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), другим валидированным шкалам или по дихотомическим исходам; и рецидивы заболевания, что подтверждалось при second-look лапароскопии и оценивали по классификации ЭКЭ (эндоскопическая классификация эндометриоза),  пересмотренной классификации Американского общества фертильности (rAFS; revised American Fertility Society) или пересмотренной классификации Американского общества репродуктивной медицины (rASRM; revised American Society for Reproductive Medicine).

Основные результаты:

В обзор включили 26 исследований (n=3457 женщин с эндометриозом). Мы использовали термин "только оперативное лечение" для обозначения плацебо или отсутствия медикаментозной терапии.

Предоперационная медикаментозная терапия по сравнению с плацебо или с отсутствием медикаментозной терапии. Мы не уверены, уменьшает ли предоперационная медикаментозная гормональная супрессия рецидивы болевого синдрома через 12 месяцев или раньше (дихотомические исходы) (ОР 1,10; 95% ДИ 0,72‐1,66; 1 РКИ; n=262; доказательства очень низкого качества) и уменьшает ли рецидив заболевания, в целом, через 12 месяцев (в соответствии с оценкой AFS) (MD -9,6; 95% ДИ -11,42 -7,78; 1 РКИ; n=80; доказательства очень низкого качества) по сравнению с выполнением только оперативного лечения.  

Мы не уверены, что предоперационная медикаментозная гормональная супрессия уменьшает рецидив заболевания через 12 месяцев или раньше (в соответствие с ЭКЭ) по сравнению с выполнением только хирургического вмешательства (ОР 0,88; 95% ДИ 0,78‐1,00; 1 РКИ; n=262; доказательства очень низкого качества). Мы не уверены, увеличивает ли предоперационная медикаментозная гормональная супрессия частоту наступления беременности по сравнению с выполнением только хирургического вмешательства (ОР 1,16; 95% ДИ 0,99-1,36; 1 РКИ; n=262; доказательства очень низкого качества).

Ни в одном исследовании не сообщалось о тазовой боли в течение 12 месяцев или менее (непрерывная переменная) или о рецидиве заболевания в течение 12 месяцев или менее.

Послеоперационная медикаментозная терапия по сравнению с плацебо или с отсутствием медикаментозной терапии. Мы не уверены в уменьшении тазовой боли при применении медикаментозной терапии  через 12 месяцев или раньше (непрерывная переменная) при сравнении групп, которым назначали  послеоперационную медикаментозную гормональную супрессию и которым выполняли только оперативное лечение (MD -0,48; 95% ДИ -0,64 -0,31; 4 РКИ; n=419; I²=94%; доказательства очень низкого качества).

Мы не уверены, существует ли разница в рецидиве болевого синдрома через 12 месяцев или менее (дихотомические исходы) при сравнении групп, которым назначали послеоперационную медикаментозную гормональную супрессию и которым выполняли только хирургическое вмешательство (ОР 0,85; 95% ДИ 0,65‐1,12; 5 РКИ; n=634; I²=20%; доказательства низкого качества).

Мы не уверены, что послеоперационная медикаментозная гормональная супрессия  уменьшает общую частоту рецидивов через 12 месяцев (по оценке AFS) по сравнению с выполнением только оперативного лечения (MD -2,29; 95% ДИ -4,01- -0,57; 1 РКИ; n=51; доказательство очень низкого качества).

Частота рецидивов заболевания в течение 12 месяцев или менее может быть уменьшена при послеоперационной медикаментозной гормональной супрессии по сравнению с выполнением только хирургического вмешательства (ОР 0,30; 95% ДИ 0,17‐0,54; 4 РКИ; n=433; I²=58%; доказательства низкого качества).

Мы не уверены в снижении наблюдаемого рецидива заболевания через 12 месяцев или менее (в соответствии с ЭКЭ) при применении послеоперационной медикаментозной гормональной супрессии по сравнению с выполнением только оперативного лечения (ОР 0,80; 95% ДИ 0,70‐0,91; 1 РКИ; n=285; доказательства очень низкого качества).

Частота наступления беременности, вероятно, увеличивается при послеоперационной медикаментозной гормональной супрессии по сравнению с выполнением только хирургического вмешательства (ОР 1,22; 95% ДИ 1,06‐1,39; 11 РКИ; n=932; I²=24%; доказательства умеренного качества).

Пред‐ и послеоперационная медикаментозная терапия по сравнению с выполнением только оперативного лечения или с выполнением оперативного лечения+плацебо. В ходе поиска этого сравнения не было выявлено никаких исследований.

Предоперационная медикаментозная терапии по сравнению с послеоперационной медикаментозной терапией. Мы не уверены в различии частоты рецидивов болевого синдрома через 12 месяцев или менее (дихотомические исходы) в группах, применявших предоперационную или послеоперационную медикаментозную гормональную терапию (ОР 1,40; 95% ДИ 0,95‐2,07; 2 РКИ; n=326; I²=2%; доказательства низкого качества).

Мы не уверены в разнице в частоте рецидивов заболевания через 12 месяцев или ранее (в соответствии с ЭКЭ) при использовании пред- и послеоперационной гормональной терапии (ОР 1,10, 95% Ди 0,95‐1,28; 1 РКИ, n = 273; очень низкое качество доказательств).

Мы не уверены в различии частоты наступления беременности при использовании пред- и послеоперационной гормональной терапии (ОР 1,05; 95% ДИ 0,91-1,21; 1 РКИ; n=273; доказательства очень низкого качества).

Ни в одном исследовании не сообщалось о тазовой боли в течение 12 месяцев или менее (непрерывная переменная), об общей частоте рецидива заболевания в течение 12 месяцев (по оценке AFS) или рецидиве заболевания в течение 12 месяцев или менее (дихотомические исходы).

Послеоперационная медикаментозная терапия по сравнению с пред‐ и послеоперационной медикаментозной терапией. В ходе поиска этого сравнения не было выявлено никаких исследований.

Изучены серьезные неблагоприятные явления для медикаментозной терапии. Было недостаточно доказательств, чтобы прийти к выводу о серьезных неблагоприятных явлениях, поскольку ни в одном исследовании не было представлено данных, пригодных для анализа.

Заключение авторов:

Наши результаты свидетельствуют о том, что данные об эффективности медикаментозной терапии эндометриоза неубедительны, что связано со сроками проведения гормональной супрессивной терапии по отношению к оперативному лечению эндометриоза. В наших различных сравнениях времени проведения гормональной супрессивной терапии женщины, получающие послеоперационную медикаментозную терапию по сравнению с отсутствием медикаментозной терапии или плацебо, могут испытывать преимущества с точки зрения частоты рецидива заболевания и частоты наступления беременности. Отсутствует достаточное количество доказательств относительно гормональной супрессии назначаемой в другое время по отношению к оперативному лечению у женщин с эндометриозом.  

Pre‐ and postsurgical medical therapy for endometriosis surgery
Innie Chen, Veerle B Veth, Abdul J Choudhry, Ally Murji, Andrew Zakhari, Amanda Y Black, Carmina Agarpao, Jacques WM Maas
Cochrane Database of Systematic Reviews 
https://doi.org/10.1002/14651858.CD003678.pub3