Актуальность: Преднамеренное повреждение эндометрия предлагается в качестве метода повышения вероятности наступления беременности у женщин, которым выполняют различные методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Повреждение эндометрия часто выполняется с помощью Pipelle-биопсии и является распространенной гинекологической манипуляцией с установленной безопасностью. Однако это вызывает умеренную степень дискомфорта/боли и требует дополнительного обследования органов малого таза. Эффективность этой манипуляции вне ВРТ у женщин или пар, пытающихся забеременеть во время полового акта или с помощью внутриматочной инсеминации (ВМИ), остается неясной.

Цель исследования: Оценить эффективность и безопасность преднамеренного повреждения эндометрия, выполняемого у женщин или пар с бесплодием, пытающихся забеременеть во время полового акта или ВМИ.

Методы поиска: Был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного реестра Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, ISI Web of Knowledge и реестрах клинических исследований (с момента создания до 21 мая 2020 г.). Был выполнен поиск в материалах конференций и библиографических списках соответствующих обзоров и включенных исследований.

Критерии включения: Мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), которые оценивали любой вид преднамеренного повреждения эндометрия у женщин, которые планировали ВМИ или пытающихся забеременеть самостоятельно (со стимуляцией яичников или без нее), по сравнению с отсутствием вмешательства, имитацией вмешательства или преднамеренным повреждением эндометрия, выполненным в различное время или в более высокой/низкой степени.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методологические процедуры, рекомендованные Кокрановским сообществом. Первичными исходами были частота живорождения/прогрессирующей беременности и боль, испытываемая во время манипуляции. Из-за высокой систематической ошибки во многих исследованиях, первичный анализ всех результатов обзора был ограничен исследованиями с низкой систематической ошибкой. Затем был проведен анализ чувствительности, включающий все исследования.

Основные результаты: В обзор включили 23 РКИ (n=4035 женщин). Большинство этих исследований включали женщин с бесплодием неясного генеза. Преднамеренное повреждение эндометрия по сравнению с отсутствием вмешательства или с фиктивной манипуляцией. Первичный анализ был ограничен исследованиями с низкой систематической ошибкой, поэтому включили только одно исследование. Мы не уверены, влияет ли повреждение эндометрия на вероятность живорождения, поскольку в анализ было включено только одно исследование, и доверительный интервал был широким (отношение риска (ОР) 1,11; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,78-1,59; 1 РКИ; n=210 пациенток). Данные свидетельствуют о том, что если вероятность живорождения без вмешательства/с фиктивной манипуляцией предполагается равной 34%, то вероятность при повреждении эндометрия будет составлять от 27% до 55%. Когда все исследования были включены в анализ чувствительности, не было уверенности, что повреждение эндометрия увеличивает частоту живорождения/прогрессирующей беременности, поскольку доказательства были очень низкого качества (ОР 1,71; 95% ДИ 1,32-2,21; 8 РКИ; n=1522 пациентки; I2=16%). Данные свидетельствуют о том, что если вероятность живорождения/прогрессирующей беременности без вмешательства/с фиктивной манипуляцией предполагается равной 13%, то вероятность при повреждении эндометрия будет составлять от 17% до 28%. Описательный синтез, проведенный для другого первичного исхода - боли во время манипуляции, включал исследования, измеряющие боль по визуально- аналоговой шкале от нуля до десяти (ВАШ) или оценивающие боль как легкую/умеренную/тяжелую, и показал, что чаще всего сообщалось о легкой или умеренной выраженности боли (6 РКИ; n=911 пациенток; доказательства очень низкого качества). Более высокая и более низкая степень преднамеренного повреждения эндометрия. Была недостаточно данных, чтобы показать, существует ли разница в частоте прогрессирующей беременности (ОР 1,29; 95% ДИ 0,71-2,35; 1 РКИ; n=332 пациентки; доказательства низкого качества) при сравнении выполнения гистероскопии с повреждением эндометрия и только гистероскопии. Данные свидетельствуют о том, что если вероятность прогрессирующей беременности при выполнении только гистероскопии составляет 10%, то вероятность при гистероскопии с повреждением эндометрия составляет от 7% до 24%. В этом исследовании не сообщалось о первичных исходах – частоте живорождения и боли во время манипуляции. Четыре исследования сравнивали повреждение эндометрия, выполненное в цикле до ВМИ, с повреждением эндометрия, выполненным в том же цикле, что и ВМИ. Ни в одном из этих исследований не сообщалось о первичных исходах – частоте живорождения/прогрессирующей беременности и боли во время манипуляции. Одно исследование сравнивало повреждение эндометрия в ранней фолликулярной фазе (РФФ; 2-4-й день) с повреждением эндометрия в поздней фолликулярной фазе (ПФФ; 7-9-й день) – оба в том же цикле, что и ВМИ. О первичном исходе – частоте живорождения/прогрессирующей беременности не сообщалось, но в исследовании сообщалось о другом первичном исходе - боли во время манипуляции, оцениваемой с помощью ВАШ от нуля до десяти. Средний балл боли составил 3,67 (стандартное отклонение (SD) 0,7) при повреждении эндометрия в РФФ и 3,84 (SD 0,96) при повреждении эндометрия в ПФФ. Разница средних -0,17, что говорит о том, что в среднем женщины, которым повреждение эндометрия было выполнено в РФФ, имели на 0,17 балла меньше по ВАШ по сравнению с женщинами, которым было выполнено повреждение эндометрия в ПФФ (95% ДИ -0,48 - 0,14; 1 РКИ; n=110 пациенток; доказательства очень низкого качества).

Заключение авторов: Недостаточно доказательств, чтобы показать, существует ли разница в частоте живорождения/прогрессирующей беременности при сравнении выполнения повреждения эндометрия и отсутствии вмешательства/фиктивной манипуляции у женщин, которым выполняют ВМИ или пытающихся забеременеть во время полового акта. Объединенные результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку данные были низкого или очень низкого качества из-за высокой систематической ошибки, присутствующей в большинстве включенных исследований, и общего низкого уровня точности. Кроме того, исследования, изучающие влияние времени повреждения эндометрия, не сообщали об исходе живорождения/прогрессирующей беременности; поэтому никаких выводов из этого результата сделать нельзя. Для подтверждения или опровержения этих выводов необходимы дальнейшие хорошо проведенные РКИ, которые включают большое количество пациенток и сводят к минимуму систематическую ошибку. Современных данных недостаточно для поддержки рутинного выполнения повреждения эндометрия у женщин, которым выполняют ВМИ или которые пытаются забеременеть во время полового акта.

Endometrial injury for pregnancy following sexual intercourse or intrauterine insemination
Bich Ngoc Bui 1, Sarah F Lensen 2, Ahmed Gibreel 3, Wellington P Martins 4, Helen Torrance 1, Frank J Broekmans 1 Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 18;3:CD011424. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33734431/