Гистероскопия в диагностике рака эндометрия. Единственным методом диагностики рака матки, точнее рака слизистой полости матки - эндометрия, является гистологическое исследование. Вопрос только в том, каким способом получить материал для выполнения того самого исследования. Раньше всем пациенткам с маточным кровотечением, как наиболее частым проявлением патологии эндометрия, стандартно выполнялось РДВ (раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала). Еще в 1958 году в исследованиях Word et al. было доказано, что в каждом десятом случае диагноз не был выставлен, т.е. диагностика была ложно- негативной, и одна из десяти пациенток уходила с нормальным результатом гистологии в то время как заболевание (рак эндометрия), будучи незамеченым, прогрессировало далее.

Позже, с развитием ультразвука и эндоскопии, стала широко применяться диагностическая гистероскопия для визуальной оценки полости матки и прицельной биопсии эндометрия при очаговом поражении. Как наиболее простой медиум (среда, в которой проходит исследование) используется физиологический раствор, а диаметр "минигистероскопа" в 5мм позволяет провести процедуру без расширения цервикального канала в амбулаторных условиях.

Однако, наравне с, казалось бы, очевидными преимуществами гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии, существуют некоторые особенности и сложности её проведения.

НЕДОСТАТКИ МЕТОДА

Например, при выполнении гистероскопии никак невозможно определить глубину инвазии в миометрий. Второй проблемой является вероятность диссеминации опухолевых клеток с током жидкости, используемой для расширения полости матки при гистероскопии, по маточным трубам в брюшную полость. В данной связи также проводились неоднократные исследования, которые давали противоречивые результаты.

В обзоре исследований проведённом в 2005м году Yazbeck С et al. во французском журнале Gynecologie, Obstetrique & Fertilite был представлен мета- анализ, включивший 756 пациенток, из которых у 79 при взятии смывов брюшины цитология оказалась положительной в отношении опухолевых клеток. Однако, гистероскопия не увеличивала риск распространения опухолевых клеток в брюшную полость, так как цитология брюшной полости была положительной у 38 пациентов в группе, подвергшейся этому вмешательству, по сравнению с 41 пациенткой в контрольной группе. Поэтому, в настоящее время нет официальных данных о роли диагностической гистероскопии в частоте перитонеального распространения опухолевых клеток или в жизненном прогнозе пациентов с карциномой эндометрия, и нет никаких причин избегать диагностической гистероскопии при первичном обследовании рака эндометрия. В 2008м году Solima E et al. изучали риски транстубарного попадания жидкости из полости матки в брюшную полость при проведении гистероскопии. Результатом чего было определено, что эти риски отсутствуют при поддержании внутриматочного давления во время гистероскопии менее 40 mmHg. Однако, также было отмечено, что транстубальное протекание жидкости не является синонимом распространения раковых клеток. По поводу давления, или, простыми словами, напора физ. раствора при выполнении гистероскопии было опубликовано несколько работ, ранее в 1997 Bettocchi et al. предположил, что давление выше 150 mmHg ассоциировано с высоким риском диссеминации. Позже в 2013 в гайдлайнах французской коллегии акушеров- гинекологов (CNGOF) рекомендуемое давление должно было быть не выше среднего систолического, т.е. ниже 120 mmHg.

Частота положительных результатов цитологического исследования брюшной полости у женщин с раком эндометрия I стадии колеблется от 11,4% до 17% (McLellan R et al. 1989, Kasamatsu T et al. 2003). Что может происходить по одному из нескольких механизмов: транстубальный транспорт; прямое распространение опухоли через эндометрий; лимфатические метастазы в брюшную полость; и многоочаговое скрытое распространение в брюшной полости. Однако, присутствие данных клеток может отражать переходные клетки, которые не обладают потенциалом к метастатическому росту или внутрибрюшинному распространению.

Kasamatsu et al. сообщил об отсутствии прогностического значения положительного цитологического исследования брюшины при раке эндометрия, ограниченном маткой. В их исследование были включены 280 пациентов без гистологических доказательств внематочного распространения. Не было существенной разницы в выживаемости между 17% пациентов с положительной цитологией брюшины и пациентами с отрицательными смывами. Также наблюдались пациенты с положительным цитологическим исследованием жидкости и рецидивом заболевания. Только 20% пациентов с предыдущим положительным цитологическим исследованием брюшины имели рецидив перитонеального распространения. Остальные 80% пациентов имели метастазы за пределами брюшной полости. Эти авторы пришли к выводу, что положительный цитологический анализ брюшины не является независимым прогностическим фактором и не отражает перитонеального распространения у пациентов с карциномой эндометрия, ограниченной маткой.

Несмотря на продолжающиеся споры и множество исследований, цитология брюшины как компонент определения стадии рака эндометрия или, как независимый предиктор прогноза, была исключена.

Также было продемонстрировано, что лапароскопическая гистерэктомия не увеличивает процент положительных результатов цитологического исследования (Eltabbakh GH et al. Gynecol Oncol 2006).

ТОЧНОСТЬ МЕТОДА

Суть гистероскопии это прицельное взятие биопсии при фокальном поражении слизистой. Статистически, у 10% женщин в постменопаузе и у 2% женщин перименопаузального периода, из тех, кому гистероскопия была показана и выполнена, будет выставлен диагноз рак эндометрия (Clark TJ et sl. 2002; Issat T et al. 2014). Главным вопросом остаются показания, т.е. при какой ультразвуковой картине показано выполнение гистероскопии. Большинством авторов было доказано, что средние значения толщины эндометрия, при которой выявляется рак, колеблятся от 17 до 28 мм (Famuyide AO et al. J Minim Invasive Gynecol. 2014; Vitner D et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013).

В исследованиях Giannela et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014, включивших 268 асимптоматичных постменопаузальных пациенток были следующие результаты: - если при cut-off толщины эндометрия 4мм и более выполнялась гистероскопия, то только в 3% случаев она оказывалась оправданной с выявлением предраковых или уже злокачественных изменений - наименьшее количество ложно- положительных результатов показало выполнение гистероскопии при cut-off 8 мм и более - при толщине эндометрия менее 10мм ни в одном случае не был выявлен рак эндометрия - при толщине эндометрия 10мм и более патология эндометрия была выявлена в 89% случаев, из которых в 97% имела доброкачественный характер.

Эти исследования наглядно показывают и доказывают, что важную роль в диагностике рака эндометрия имеет клиническая картина заболевания, т.е. наличие кровянистых выделений из половых путей, а не только данные УЗИ. Следовательно, гистероскопия очень точна и клинически полезна в диагностике рака эндометрия у женщин с аномальным маточным кровотечением. Его высокая точность относится к диагностике рака, а не к его исключению. И группу пациенток, которым в первую очередь должна выполняться инвазивная диагностика, составляют пациентки с наличием симптомов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гистероскопия безопасна, с низкой частотой серьезных осложнений и небольшим процентом неудач, и поэтому широко используется в повседневной практике акушеров- гинекологов. Когда полость матки визуализируется надлежащим образом, гистероскопия является очень точной и, следовательно, клинически полезной при диагностике рака эндометрия. Недавние технические достижения теперь позволяют выполнять гистероскопию и в амбулаторных условиях.

Березовский Денис Михайлович.
Акушер-гинеколог, Онкогинеколог
Ильинская больница, г. Москва.
EBCOG (European Board College Obstetrics & Gynecology)