Про важность стадирования при раке эндометрия.
ПРО ОПУХОЛИ.
Что опухоли бывают доброкачественные и злокачественные, я думаю, знают все? Удаление доброкачественной опухоли ведёт к полному излечению больного. Злокачественные опухоли - это онкология, и там всё гораздо сложнее.
Рак эндометрия (РЭ, он же рак тела матки (РТМ), он же рак матки(РМ)) - злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия). С 2000 г. РЭ стабильно занимает 1-е место среди злокачественных опухолей женских половых органов . У 72% женщин РЭ диагностируется на I стадии заболевания, на II стадии у 12 %, III стадии - у 13%, и на IV стадии - 3%.
В онкологии принято различать стадии рака по размерам опухоли и степени её разрастания, распространения на другие органы. Поэтому существует такое понятие, как стадирование – это процесс сбора и анализа информации об опухоли с целью определения степени её распространения. Стадия и итоговая степень злокачественности рака эндометрия являются самыми важными факторами в выборе стратегии адьювантного лечения (последующего после операции лечения) онкопациентки.
Основным методом лечения больных c РЭ по-прежнему является хирургический. Он носит как лечебный, так и диагностический характер с целью адекватного стадирования заболевания.
СТОРОЖЕВЫЕ ЛИМФОУЗЛЫ И РАК.
Каждая группа органов человека, связанная в единую систему (пищеварительную, нервную, выделительную и репродуктивную) контролируется определенной группой лимфоузлов. Лимфатические узлы - это небольшие структуры в форме фасоли, которые расположены по всему телу. Они отводят жидкость от разных участков вашего тела.
Сторожевые лимфатические узлы (СЛУ, англ. sentinel lymph nodes) - это лимфоузлы, которые ближе всего расположены к первичной опухоли, т.е. они первые на пути лимфагенного метастазирования опухоли.
Риск метастазов при РЭ в лимфатические узлы находится на уровне ~5%-40% в зависимости от стадии, гистологического типа опухоли и её дифференцировки.
Лимфодиссекцией (или иначе лимфаденэктомией) называется хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественных опухолях. Лимфодиссекция не является самостоятельной операцией, а представляет собой часть хирургического противоопухолевого лечения.
Показания к лимфодиссекции для эндометриоидного рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования (см. Таблица 1.)
И при раке эндометрия своевременное обнаружение раковых клеток в СЛУ не только влияет на тактику лечения, но и на прогноз заболевания. Ранее удаление лимфатических узлов стандартизированно проводилось пациенткам с РЭ без учёта факторов риска (глубина инвазии опухоли, степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной инвазии), либо не проводилось вовсе, ввиду противопоказаний, связанных с морбидным ожирением, возрастом и тяжёлой сопутствующей патологией.
ДИАГНОСТИКА СЛУ.
При лечении РЭ у онкопациентки перед хирургом стоит сложная задача: сделать всё, чтобы и не ухудшить прогноз, и не допустить осложнений в результате агрессивного вмешательства...
При наличии показаний к лимфодиссекции (включая выявление метастазов в СЛУ) удаляют лимфатические узлы обеих регионарных зон: тазовые и поясничные до почечных сосудов (лимфодиссекция IV уровня).
И перечень возможных осложнений при таком удалении лимфоузлов пакетом (всех целиком, и первого, второго и третьего порядка, куда могут метастазировать раковые клетки), которые критически влияют на снижение уровня жизни пациента и имеют необратимые последствия, включает в себя:
- тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
- лимфостаз нижних конечностей (слоновость);
- лимфорею на фоне лимфостаза (лимфедемы);
- лимфокисты и лимфоцеле с нагноением...
Важно понимать, что нарушения лимфооттока при радикальной лимфодиссекции носят перманентный характер, в поражённых тканях происходят фиброзно-жировые изменения... И все вышеперечисленные осложнения тоже необратимые - они критически влияют на снижение качества жизни пациентки, могут потребовать повторных операций, тем самым поставив под угрозу весь процесс лечения...
К счастью, в качестве альтернативы лимфодиссекции при промежуточном риске прогрессирования РЭ I клинической стадии можно исследовать сторожевые лимфатические узлы.
Обнаружение СЛУ происходит при лапароскописеской операции благодаря методу NIR/ICG-флуоресцентной визуализации. В начале операции в шейку матки вводится особое контрастное вещество ICG - индоцианин зелёный. На этом видео вы как раз можете посмотреть фрагмент операции, когда при начальной стадии РЭ ярко-зелёным цветом показаны участки СЛУ. [ссылка]
Флуоресцентные изображения лимфатических узлов можно получить с помощью устройства ближней инфракрасной камеры. Они оцифровываются для отображения в реальном времени, и это позволяет нам визуализировать лимфатический поток в реальном времени без воздействия радиации, и моментально принимать решения по интраоперационному планированию.
При обнаружении СЛУ его отправляют на срочное гистологическое исследование, по результатам которого специалисты оценивают вероятность метастатического поражения других лимфоузлов и, таким образом, необходимость расширения объёма удаления остальных лимфатических узлов данной области. Если в СЛУ признаки опухолевого поражения не выявлены, то можно с высокой степенью достоверности предвидеть отсутствие метастазов в последующих лимфоузлах и отказаться от их удаления без ущерба для эффективности лечения. Т.е. на этом операция заканчивается. В послеоперационном периоде пациентка находится под активным наблюдением онкологов.
Такое исключение процесса метастазирования позволяет снизить риск возможных осложнений - минимизировать функциональный и косметические дефекты после проведения операции и в конечном счете сохранить качество жизни женщины благодаря применению органосберегающих технологий. Это замечательный метод при отсутствии препятствий для его использования!
ГЕНЕТИЧЕСКИЙ РАК.
Пациентки с РЭ могут быть подвержены риску возникновения раков других локализаций, которые могут иметь отношение к так называемому синдрому Линча - ранее был известен как наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC).
Синдром Линча – это наследственное заболевание, которое повышает риск возникновения опухолей в толстой кишке, матке, желудке, почках, тонком кишечнике. Встречается лишь у 3% пациентов. От других видов онкологической патологии отличается ранним проявлением и высокой частотой возникновения образований.
Поэтому в Ильинской больнице пациентки с установленным диагнозом РЭ могут пройти генетическое тестирование для исключения синдрома Линча с последующей консультацией врача-генетика. Особенно это актуально для пациентов, у которых рак развился в молодом возрасте (до 50 лет) или у пациентов с отягощённым семейным анамнезом (т.е. если в семье пациента имеются предки и родственники с выше указанными злокачественными заболеваниями).
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД.
Рак эндометрия имеет все шансы определяться на ранних стадиях, т.к. проявляется определёнными явными симптомами (включая любые нарушения цикла, межменструальные кровотечения и пр.), и если женщина вовремя обращается к врачам - болезнь может быть вылечена щадящим обьёмом операции без риска получить тяжёлые последствия операции.
В настоящее время обнаружение сторожевых лимфоузлов у пациенток при начальных стадиях рака эндометрия в группе низкого и среднего риска в соответствиями с актуальными международными рекомендациями (ESGO/ESTRO/ESP guidelines) является полноценной альтернативой систематической лимфаденэктомии и, как вы, надеюсь, поняли из данного поста, имеет реальные весомые обоснования.
Таким образом, мы избегаем неоправданных рисков для пациентки, а прогноз заболевания остаётся сравнимым с группой пациенток, которым была проведена систематическая лимфаденэктомия (парааортальная и тазовая при раке эндометрия).
Призываю вас в очередной раз, милые женщины: берегите своё здоровье! Слушайте свой организм и не пропускайте профилактические осмотры у гинеколога.
