Актуальность:
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) является наиболее частой причиной редких менструаций (олигоменорея) и отсутствия менструаций (аменорея). Это заболевание встречается у от 5% до 20% женщин во всем мире и часто приводит к ановуляторному бесплодию. Ингибиторы ароматазы (ИА) - это класс препаратов, которые были введены для индукции овуляции в 2001 г. Примерно с 2001 г. клинические исследования привели к различным выводам относительно того, является ли ИА, летрозол, по крайней мере, таким же эффективным, как и лечение первой линии кломифена цитратом (КЦ), селективным модулятором рецепторов эстрогена (SERM).

Цель исследования:
Оценить эффективность и безопасность ИА (летрозола) (в монотерапии или в комбинации с другими препаратами) по сравнению с SERM (в монотерапии или в комбинации с другими препаратами) для женщин с бесплодием с СПЯ (ановуляцией) для индукции овуляции с последующим половым актом или внутриматочной инсеминацией.

Методы поиска:
Чтобы выявить соответствующие рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), был выполнен поиск в следующих источниках с момента их создания до 4 ноября 2021 г.: Специализированный реестр Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase и PsycINFO. Также проверили библиографические списки соответствующих исследований, провели поиск в реестрах исследований и для получения информации о любых дополнительных исследованиях связывались с экспертами в этой области. Мы не ограничивали поиск по языку или статусу публикации.

Критерии отбора:
Мы включили все РКИ об ИА, применявшихся отдельно или в сочетании с другими медикаментозными методами лечения для индукции овуляции у женщин репродуктивного возраста с ановуляторным СПЯ.

Сбор и анализ данных:
Два автора обзора независимо отбирали исследования, извлекали данные и оценивали систематическую ошибку, используя RoB 1. Мы объединили исследования, где это уместно, используя модель с фиксированным эффектом для расчета отношения шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (ДИ) для большинства исходов, а также различий в риске (РР) для синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Первичными результатами были частота живорождения и частота СГЯ. Вторичными исходами были частота клинической беременности, выкидыша и частота многоплодной беременности. Качество доказательств оценивали, используя систему GRADE.

Основные результаты:
Эта работа - существенное обновление предыдущего обзора; из шести ранее включенных исследований для этого обновления мы исключили четыре и перенесли два в категорию "ожидающих классификации" из-за опасений по поводу достоверности данных исследований. Мы включили пять дополнительных исследований в это обновление, которое теперь включает в себя в общей сложности 41 РКИ (n=6522 женщины). ИА, летрозол, использовался во всех исследованиях. Летрозол по сравнению с SERM в комбинации с другими препаратами или в режиме монотерапии с последующим половым актом. Частота живорождения была выше при применении летрозола с последующим половым актом (в монорежиме или в комбинации с другими препаратами) по сравнению с использованием SERM (ОШ 1,72; 95% ДИ 1,40-2,11; I2=0%; количество, необходимое для лечения для получения дополнительного благоприятного результата (number needed to treat for an additional beneficial outcome [NNTB])=10; 11 исследований; n=2060 пациенток; доказательства высокого качества). Это говорит о том, что если при использовании  SERM вероятность живорождения составит 20%, то при применении летрозола в монорежиме или в комбинации с другими препаратами составит от 27% до 35%. Имеются доказательств высокого качества, что при применении летрозола или SERM частота СГЯ сопоставима (0,5% в обеих группах: разница риска (РР) -0,00; 95% ДИ -0,01-0,01; I2=0%; 10 исследований; n=1848 пациенток; доказательства высокого качества). Имеются данные о более высокой частоте наступления беременности при использовании летрозола (ОШ 1,69; 95% ДИ 1,45-1,98; I2=0%; NNTB=10; 23 исследования, n=3321 пациентка; доказательства высокого качества). Это говорит о том, что у если при использовании SERM вероятность клинической беременности составит 24%, то при применении летрозола в монорежиме или в комбинации с другими препаратами составит от 32% до 39%. Существует незначительная разница между группами в частоте выкидышей/на беременность (25% с SERM по сравнению с 24% с летрозолом: OШ 0,94; 95% ДИ 0,66-1,32; I2=0%; 15 исследований; n=736 пациенток; доказательства высокого качества) и частоте многоплодной беременности (2,2% с SERM по сравнению с 1,6% с летрозолом: OШ 0,74; 95% ДИ 0,42-1,32; I2=0%; 14 исследований; n=2247 пациенток; доказательства высокого качества). Однако график воронки показал умеренную асимметрию, указывающую на то, что некоторые исследования в пользу SERM могут отсутствовать. Летрозол по сравнению с лапароскопическим дриллингом яичников (ЛДЯ) В одном исследовании были получены доказательства очень низкого качества того, что частота живорождения может быть выше при применении летрозола по сравнению с выполнением ЛДЯ (OШ 2,07; 95% ДИ 0,99-4,32; 1 исследование; n=141 пациентка; доказательства очень низкого качества). Это говорит о том, что если после ЛДЯ вероятность живорождения составит 22%, то после применения летрозола в монорежиме или в комбинации с другими препаратами составит от 24% до 47%. Ни в одном исследовании не сообщалось о частоте СГЯ. Из-за доказательств низкого качества мы не уверены, увеличивает ли летрозол частоту беременности по сравнению с ЛДЯ (OШ 1,47; 95% ДИ 0,95-2,28; I2=0%; 3 исследования; n=367 пациенток; доказательства низкого качества). Это говорит о том, что если после ЛДЯ вероятность клинической беременности составит 29%, то после применения летрозола в монорежиме или в комбинации с другими препаратами составит от 28% до 45%. По-видимому, нет доказательств разницы в частоте выкидышей/на беременность при сравнении летрозола с ЛДЯ (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,22-1,92; I2=0%; 3 исследования; n=122 пациентки; доказательства низкого качества). Это также относится к многоплодной беременности (ОШ 3,00; 95% ДИ 0,12-74,90; 1 исследование; n=141 пациентка; доказательства очень низкого качества).

Заключение авторов:
Применение летрозола для индукции овуляции с последующим половым актом, по-видимому, увеличивает частоту живорождения и беременности у женщин с бесплодием с ановуляцией при СПКЯ по сравнению с использованием SERM. Имеются данные высокого качества о том, что частота СГЯ аналогична при применении летрозола и SERM. Были получены достоверные доказательства отсутствия различий в частоте выкидышей и многоплодной беременности. Мы не уверены, увеличивает ли применение летрозола частоту живорождения по сравнению с ЛДЯ. В этом обновлении мы добавили исследования хорошего качества и удалили работы из-за сомнений по поводу достоверности данных, тем самым повысив качество доказательной базы.

Aromatase inhibitors (letrozole) for ovulation induction in infertile women with polycystic ovary syndrome

Sebastian Franik, Quang-Khoi Le, Jan Am Kremer, Ludwig Kiesel, Cindy Farquhar
Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 27;9:CD010287.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36165742/

Перевод и адаптация Сапрыкина Людмила Витальевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия