Актуальность:
Менопауза и снижение системного уровня эстрогенов связаны с развитием заболеваний тазового дна, таких как пролапс, недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь и симптомы вульвовагинальной атрофии. Прошлые данные свидетельствуют о том, что женщины в постменопаузе с симптоматическим пролапсом получают пользу от предоперационного применения эстрогенов per vaginam, но неизвестно, уменьшаются/купируются ли у них другие симптомы со стороны тазового дна при лечении эстрогенами per vaginam.

Цель исследования:
Цель исследования - определить влияние применения эстрогенов per vaginam (по сравнению с плацебо) на стрессовое и ургентное недержание мочи, частоту мочеиспускания, сексуальную функцию/диспареунию и симптомы атрофии влагалища у женщин в постменопаузе с симптоматическим пролапсом.

Дизайн исследования:
Был выполнен дополнительный анализ рандомизированного двойного слепого исследования "Исследование по минимизации рецидива опущения стенок влагалища с использованием эстрогенов" (Investigation to Minimize Prolapse Recurrence Of the Vagina using Estrogen [IMPROVE]). В исследование были включены женщины с апикальным пролапсом и/или пролапсом передней стенки влагалища ≥2 стадии, которым было запланировано трансвагинальное восстановление апикальной области нативными тканями в 3 медицинских учреждениях США. Терапия состояла из применения 1 г крема с конъюгированными эстрогенами per vaginam (0,625 мг/г) или плацебо с идентичной массой (1:1), вводимых ежедневно на ночь в течение 2 недель, затем дважды в неделю в течение ≥5 недель в общей сложности до операции и продолжающегося дважды в неделю в течение 1 года после операции. Для этого анализа были сопоставлены ответы на вопросы, полученные во время первого и предоперационного визитов женщин: симптомы со стороны нижних отделов мочевыделительной системы (опросник UDI-6); вопросы о сексуальном здоровье, включая диспареунию (опросник PISQ-IR); и симптомы, связанные с атрофией (сухость, болезненность, диспареуния, выделения, зуд; каждый оценивали в баллах от 1 до 4). «Ослепленные» эксперты оценивали цвет эпителия влагалища, сухость и петехии (каждый показатель - от 1 до 3 баллов, общий диапазон от 3 до 9, причем 9 соответствовало максимальной эстрогенной насыщенности). Данные были проанализированы с учетом изначально назначенного лечения и соответствия "протоколу" (т.е. те, кто использовал ≥50% массы крема per vaginam на каждый тюбик. Определяли путем взвешивания).

Результаты:
Из 199 рандомизированных пациенток (средний возраст 65 лет), предоставивших исходные данные, у 191 также были доступны предоперационные данные. Характеристики были сопоставимыми между группами. Общее значение UDI-6 показало минимальные изменения в течение среднего периода времени в 7 недель между исходными показателями и показателями перед операцией, но у пациенток с, по крайней мере, исходным умеренно беспокоящим стрессовым недержанием мочи (n=32 в группе, которая применяла эстрогены, n=21 в группе плацебо) у 50% (n=16 женщин) и 43% (n=9 женщин) наблюдалось уменьшение выраженности симптомов, соответственно (р=0,78). Аналогичным образом, у 43% и 31% женщин было уменьшение симптоматики при ургентном недержании мочи (р=0,41), а у 41% и 26% - было уменьшение частоты мочеиспускания (р=0,18). У сексуально активных женщин наблюдалось минимальное изменение PISQ-IR; при оценке на предоперационном этапе частота диспареунии при применении эстрогенов per vaginam и плацебо не отличалась: 42% и 48% соответственно (р=0,49). Максимальный балл по наиболее беспокоящему симптому атрофии (среди пациенток, у которых симптомы были на начальном этапе и использующих крем) несколько больше увеличился при применении эстрогенов per vaginam [скорректированная разница средних составила -0,33 балла (95% ДИ: -0,98, 0,31)], но это не было статистически значимым; р=0,19. Однако при обследовании женщин с большой приверженностью лечению было выявлено, что объективные признаки атрофии в большей степени уменьшились при применении эстрогенов per vaginam [+1,54 по сравнению с +0,69; разница средних 0,85 (95% ДИ: 0,05, 1,65), р=0,01].

Заключение:
Несмотря на объективные изменения в эпителии влагалища, соответствующие повышенной эстрогенизации среди женщин, использующих препарат, результаты были неубедительными в отношении того, было ли связано применение крема с эстрогенами per vaginam в течение 7 недель до операции у женщин в постменопаузе с симптоматическим пролапсом тазовых органов с уменьшением частоты мочеиспускания и уменьшения выраженности недержания, улучшением сексуальной функции и уменьшением симптомов диспареунии или других симптомов, обычно соответствующих атрофии. Необходимо дополнительное исследование.

Ключевые слова:
Диспареуния; генитоуринарный менопаузальный синдром; эстрогены; сексуальная дисфункция; сексуальная функция; стрессовое недержание мочи; ургентное недержание мочи; частота мочеиспускания; атрофия влагалища

Effects of Preoperative Intravaginal Estrogen on Pelvic Floor Disorder Symptoms in Postmenopausal Women with Pelvic Organ Prolapse
David D Rahn, Holly E Richter, Vivian W Sung, Linda S Hynan, Jessica E Pruszynski
Am J Obstet Gynecol. 2023 May 25;S0002-9378(23)00352-6.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37244454/

Перевод и адаптация Сапрыкина Людмила Витальевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия