План обзора:

1. Актуальность методики
2. Развитие методики и мнение профессиональных сообществ
3. Методика выполнения УЗИ в родах
   • Трансабдоминальное УЗИ 
   • Трансперинеальное УЗИ 
   • Допплеровское УЗИ
4. Оценка состояния плода во время родов: КТГ и УЗИ
5. Выбор тактики ведения родов с помощью УЗИ
   • Затяжной первый период родов (медленное раскрытие шейки)
   • Задержка во втором периоде (продолжительные потуги)
   • Перед операционным влагалищным родоразрешением
   • Своевременное выявление неправильных предлежаний и позиций
6. Своевременное принятие ургентных мер
   • Острая гипоксия плода
   • Острая отслойка плаценты
   • Непродвижение плода в потужном периоде
   • Неожиданная смена ситуации во втором периоде
   • Внезапное подозрение на неправильное предлежание в родах
7. Влияние УЗИ и КТГ на исходы родов
8. Клинические сценарии применения
   • Сценарий 1. Затяжной первый период из-за заднего вида затылочного предлежания
   • Сценарий 2. Подозрение на неправильное вставление головки (разгибательное)
   • Сценарий 3. Длительные потуги при неопределенном положении головки
   • Сценарий 4. Планирование вакуум-экстракции
   • Сценарий 5. Роды двойни, второй плод в поперечном положении
9. Заключение
10. Литература

Успешное ведение родов требует своевременной оценки прогресса родовой деятельности и состояния плода. Традиционно акушеры-гинекологи опираются на влагалищное исследование для определения раскрытия шейки матки, положения и высоты стояния головки плода, и мониторинг сердцебиения плода.

Актуальность методики

Однако влагалищные исследования субъективны, могут вызывать дискомфорт и риск инфекции у роженицы, и недостаточно точны [1]. Клинические исследования показывают, что при пальпации во время родов в 33–65% случаев врачи неверно определяют положение головки плода [2]. УЗИ же позволяет более точно визуализировать позицию, высоту стояния и ориентацию головки ребенка, обеспечивая объективные данные для принятия решений. Более того, сами пациентки чаще предпочитают ультразвуковое исследование вместо повторных ручных влагалищных осмотров во время родов, поскольку УЗИ безболезненно и неинвазивно [3].

Кроме контроля течения родов, не менее важно состояние плода.

Кардиотокография (КТГ) прочно вошла в практику как метод непрерывного мониторинга частоты сердечных сокращений плода. Применение КТГ в 1970-х годах снизило частоту неонатальных судорог за счёт более раннего выявления гипоксии плода, но, к сожалению, сопровождалось увеличением частоты кесаревых сечений и инструментальных родоразрешений [4].

Ультразвуковые методы (например, допплерометрия) в родах могут дополнить КТГ: они позволяют оценить кровоток в пуповине и мозговых сосудах плода, выявляя скрытую плацентарную недостаточность. Так, мета-анализ 2025 года показал, что аномальные допплеровские показатели (низкий индекс пуповинной артерии или сниженное соотношение мозгового и пуповинного кровотока) при поступлении в роды ассоциированы с повышенным риском дистресса плода в родах и оперативного родоразрешения [5].
Таким образом, современные неинвазивные и информативные методы – КТГ и УЗИ – позволяют быстро и без вреда для матери и ребенка отслеживать ход родов, своевременно выявлять отклонения и улучшать перинатальные исходы.

Развитие метода и мнение профессиональных сообществ

Ультразвуковая диагностика в акушерстве берёт начало с работы Яна Дональда 1958 года, когда были получены первые ультразвуковые изображения плода [6]. На протяжении второй половины XX века УЗИ прочно вошло в практику для пренатальной оценки беременности (рост и анатомия плода, положение плаценты и др.).

Что касается применения УЗИ непосредственно во время родов, первые попытки относятся к 1977 году: группа исследователей во Франции предложила объективно измерять продвижение предлежащей части плода с помощью ультразвука [7]. Тогда использовали А-режим УЗИ для измерения расстояния от крестца до головки плода при схватках [7]. Однако практическое внедрение этого подхода было затруднено техническими ограничениями.

Лишь с развитием портативных  ультразвуковых сканеров в реальном времени в 1990-х годах тема интрапартального УЗИ получила новое развитие [8]. В 2000-х появились ключевые исследования (Eggebо и соавт., Sherer и др.), описывающие измерения угла прогрессии, расстояния головки от промежности и др., которые коррелировали с исходом родов. Постепенно эта методика стала набирать популярность, особенно в Европе и Северной Америке [9].

Признанием важности ультразвука в родах стало появление рекомендаций профессиональных сообществ.

В 2018 году Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) выпустило первые практические клинические рекомендации по интрапартальному УЗИ [10]. В них подчеркнуто, что хотя рутинное УЗИ не является пока стандартом, оно показано при определённых клинических ситуациях и может существенно повлиять на тактику родов [3].

Национальные сообщества также учли эти данные: например, Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG, Великобритания) в обновленных руководствах рекомендует проводить ультразвуковую оценку положения головки перед выполнением операционного вагинального родоразрешения [11].

Таким образом, за последние десятилетия УЗИ в родах прошло путь от единичных экспериментальных описаний до интеграции в современные клинические протоколы.

Методика выполнения УЗИ в родах

Ультразвуковое исследование во время родовой деятельности выполняется как трансабдоминальным, так и трансперинеальным доступом – выбор зависит от цели обследования [12]. Общая техника безопасна для матери и плода, может повторяться многократно в динамике (что позволяет построить «сонопартограмму» – графическое отображение прогресса родов с данными УЗИ).

Ниже описаны основные подходы и параметры интрапартального УЗИ:

• Трансабдоминальное УЗИ. 

Датчик располагают на брюшной стенке, как при обычном осмотре во время беременности. В родах этот метод оптимален для определения положения плода: продольное или поперечное положение, предлежащая часть (головное, тазовое), позиция затылка (ориентация спинки и затылка плода в матке). Так, если при влагалищном исследовании возникают сомнения в предлежании (например, подозрение на тазовое или лицевое предлежание), ультразвук быстро подтвердит расположение плода и предотвратит ошибочное ведение родов.

Важнейшая задача – определить позицию затылка (передний или задний вид, левое/правое положение), поскольку от этого зависит тактика родов. УЗИ визуализирует череп плода (орбитальные структуры, среднюю линию мозга) и положение позвоночника, что позволяет точно установить, куда обращён затылок.

Исследования показывают, что УЗИ диагностирует неправильно вставленную головку гораздо точнее пальпации: врачебная пальпация ошибается в определении позиции головы в 20–70% случаев, особенно если головка не в прямом сгибании. Ультразвук также выявляет положение шеи и наклон головы (степень разгибания или асинклитизм). Например, можно заметить так называемые признаки «squint sign» или «sunset sign» – ультразвуковые маркеры переднего и заднего асинклитизма, указывающие, что голова наклонена в сторону. Эти отклонения позиции головы часто являются причиной затяжных родов и традиционно плохо определяются на ощупь.

• Трансперинеальное УЗИ. 

Проводится при нижнем положении головки, обычно во втором периоде или при полном открытии шейки матки. Датчик размещают в области промежности (над входом во влагалище) для оценки глубины продвижения головки в родовом канале. Разработаны количественные ультразвуковые маркеры вставления головки – объективные аналоги пальпаторного определения уровня головки относительно остей таза.

Основные измеряемые показатели:

• Head-perineum distance (HPD) – расстояние от наружной поверхности промежности до ближайшей костной точки головки плода, измеряемое в поперечной (фронтальной) плоскости. По сути, это оставшееся расстояние, которое должна пройти головка до выхода. Малые значения HPD означают, что головка низко и близка к прорезыванию, большие – что головка ещё высоко. Например, HPD = 0–20 мм соответствует очень низкой головке (почти на выходе), а HPD>50 мм указывает на высоко стоящую головку при полном раскрытии. Исследования показали, что короткое HPD ассоциируется с более быстрым родоразрешением и меньшей вероятностью кесарева сечения.
• Angle of progression (AoP) – угол прогрессии: измеряется в сагиттальной плоскости между линией вдоль нижней границы лонного симфиза и линией, проведённой от нижней точки симфиза к наиболее выступающей точке головки плода.

Этот угол отражает продвижение головки: чем больше угол, тем ниже головка в малом тазу. Было рассчитано, что AoP около 99° соответствует уровню остей таза. При углах >120–130° головка обычно +2…+3 по уровню (т. е. довольно низко). Для практики важно, что AoP в градусах можно напрямую сопоставить с привычным акушеру значением станции в сантиметрах. Некоторые исследования предложили пороговые значения: так, AoP>120° предсказывает успешное родоразрешение вакуум-экстракцией примерно в 90% случаев.

• Прочие параметры. Также описаны прогрессивная длина (progression distance) – расстояние от определённой точки костного таза (например, от нижнего края лонного сочленения) до головки на сагиттальном разрезе, и расстояние «головка–симфиз». Кроме того, измеряют угол отклонения головки (head direction) – направление движения головки относительно оси родового канала (голова может идти «вверх» или «вниз» по отношению к горизонтали в трансперинеальном сечении). Midline angle (угол отклонения средней линии) – это угол между сагиттальной плоскостью плода (линия между его лобком и затылком) и направлением движения, что помогает выявить ротацию головки и асинклитизм. Эти параметры дополняют друг друга: например, малый угол прогрессии при большом HPD говорит о том, что головка высоко и не продвигается, что неблагоприятно. В то же время большой AoP и небольшой HPD свидетельствуют о низком стоянии головки и высоком шансе на успешные влагалищные роды.

• Допплеровское УЗИ

Хотя основной акцент интрапартального УЗИ – это механический прогресс родов, при необходимости аппарат УЗИ позволяет быстро провести оценку кровотока. Например, можно проконтролировать сердцебиение плода ультразвуком, если запись КТГ теряет сигнал или подозревается артефакт (материнский пульс). Допплерометрия пуповинной артерии или средней мозговой артерии плода в родах не входит в стандарт, но исследования показывают, что патологический допплер (например, низкий цереброплацентарный индекс) при поступлении в роды предсказывает более частое возникновение дистресса плода и оперативного родоразрешения [5]. Такая оценка может использоваться для стратификации риска: если допплер на входе плохой, бригада будет готова к возможной гипоксии плода даже при начально нормальной КТГ.

Кроме того, УЗИ помогает исключить грозные противопоказания к продолжению родов – например, вовремя диагностировать пролабирование пуповины или скрытое предлежание сосудов при излитии вод, а также оценить отслойку плаценты при внезапном кровотечении.

Всемирная ассоциация перинатальной медицины (WAPM) отмечает, что экстренное УЗИ в приемном покое роддома – важный инструмент триажа, позволяющий быстро выявить осложнения (кровотечение, разрыв матки, аномалии прикрепления плаценты) и сократить время до начала лечения.

Таким образом, методика УЗИ в родах достаточно отработана. Трансабдоминальное сканирование отвечает за определение положения и позиции плода, трансперинеальное – за количественную оценку продвижения головки, а допплер при необходимости – за кровоток и сердцебиение. Все эти инструменты в сочетании дают объективную картину родового процесса, дополняя данные влагалищного исследования и КТГ.

Оценка состояния плода во время родов: КТГ и УЗИ

Для мониторинга плода в родах стандартом является кардиотокография (КТГ) – запись частоты сердечных сокращений плода в реальном времени вместе с активностью матки. КТГ позволяет заметить ранние признаки гипоксии плода: изменения базальной частоты, вариабельности, появление замедлений или отсутствие акцелераций.

Международные рекомендации (FIGO, NICHD) классифицируют КТГ-трассу на категории (нормальная, подозрительная, патологическая) в зависимости от сочетания этих признаков. При выявлении патологической картины (например, выраженные поздние замедления или брадикардия) требуется немедленная коррекция или родоразрешение, чтобы предотвратить повреждение ЦНС плода. Широкое внедрение электронного мониторинга сердца плода в 1970–80-е годы действительно снизило частоту неонатальных судорог и энцефалопатии за счет своевременных кесаревых сечений по поводу острой гипоксии [4]. Тем не менее, следует помнить об ограничениях КТГ: этот метод неидеален, он дает немало ложноположительных подозрений на гипоксию, что ведет к лишним вмешательствам (рост числа оперативных родов без улучшения показателей детской смертности). Поэтому современные подходы рекомендуют сочетать КТГ с дополнительными методами уточнения состояния плода.

Ультразвуковые методы дополняют КТГ несколькими способами:

• Подтверждение жизнееспособности и исключение ошибок КТГ. В родах нередки ситуации, когда на КТГ-принтере регистрируется «потеря сигнала» или, напротив, линия, похожая на брадикардию. Простой эхоскопией через живот можно сразу же проверить, бьется ли сердце плода, и с какой частотой. Бывает и обратная ситуация: КТГ может улавливать пульс матери вместо плода (особенно при ожирении или многоплодии), создавая ложное чувство благополучия. УЗИ быстро дифференцирует сердцебиения матери и плода по различию ритма. Это важно для принятия срочных мер: если действительно имеет место тяжелая брадикардия плода (менее 60–80 уд/мин), то подтверждение на УЗИ означает необходимость немедленного акушерского вмешательства.
• Оценка плодового кровотока и резерва плода. В некоторых случаях КТГ может быть пограничной или трудноинтерпретируемой (категория II по FIGO/NICHD). Раньше в таких ситуациях применяли взятие образца крови из предлежащей части плода для анализа pH и лактата, что инвазивно. Сейчас всё чаще стараются обойтись без этого. Допплеровское УЗИ во втором периоде родов способно косвенно оценить резерв плода: например, при длительном втором периоде можно измерить индекс пульсации в пуповине между потугами; если он остаётся в норме и соотношение мозгового и пуповинного кровотока (CPR) не снижено, это говорит, что плацента справляется, и у плода нет критической гипоксии [5]. Наоборот, резко патологические допплеровские параметры могут подтолкнуть к ускорению родов. Мета-анализ показал, что аномальный допплер (например, низкий CPR) увеличивает риск низких оценок по Апгар и госпитализации новорожденного в ОРИТ [5]. Однако в большинстве протоколов рутинно это пока не применяется – допплер рассматривают скорее как исследовательский или дополнительный инструмент.
• Биофизический профиль плода в предродовом периоде. В некоторых случаях, если роды затягиваются на фоне сомнительной КТГ, можно провести ускоренную оценку биофизического профиля (двигательная активность, дыхательные движения плода, тонус, количество вод) с помощью УЗИ. Внутри родового процесса классический БФП не применяется, но отдельные его компоненты (например, наличие дыхательных движений или движений плода) могут наблюдаться на УЗИ и дать уверенность, что плод ещё компенсирован. Тем не менее, основное внимание во время схваток уделяется сердечному ритму (КТГ), а УЗИ используется при необходимости как вспомогательное средство.

В целом, оптимальная тактика мониторинга плода сегодня сочетает непрерывную КТГ для отслеживания острых изменений с эпизодическим использованием УЗИ для подтверждения данных и углубленной оценки. Оба метода дополняют друг друга: КТГ сигнализирует о возможной проблеме, а УЗИ помогает уточнить её природу (положение плода, кровоток) и исключить ошибку, не прибегая к инвазивным процедурам. Это способствует более взвешенному принятию решений и снижению необоснованных вмешательств.

Выбор тактики ведения родов с помощью УЗИ

Одно из ключевых преимуществ внедрения УЗИ в родах – помощь в выборе оптимального метода родоразрешения и вмешательств. На каждом этапе родов перед акушером стоят вопросы: продолжать ли ожидание или пора помогать родам, предпринимать ли оперативное вмешательство (акушерские щипцы, вакуум, кесарево сечение), какая тактика будет наиболее безопасна для матери и ребенка. Традиционно эти решения основывались на клинической картине (скорость раскрытия шейки, оценка вставления головки рукой, состояние плода по КТГ). Однако, интегрировав объективные ультразвуковые данные, врач может точнее оценить ситуацию и выбрать тактику, что подтверждают исследования и рекомендации.

• Затяжной первый период родов (медленное раскрытие шейки). 

Если шейка долго раскрывается или возникает подозрение на дискоординацию/слабость родовой деятельности, важно понять, нет ли механических причин задержки (например, головка не прижата ко входу в таз, неправильно вставляется). УЗИ при продолжительном латентном или активном периоде родов рекомендуется ISUOG для измерения прогрессии головки [3]. Например, если при раскрытии 6–8 см отмечается очень большое расстояние HPD (>50 мм) и малый угол прогрессии (<100°), это указывает, что головка высоко и плохо фиксируется во входе таза. Такая ситуация нередко означает клинически узкий таз или неадекватное вставление головки, при котором консервативное ожидание малоэффективно. Ранняя диагностика позволяет ускорить решение о кесаревом сечении, не дожидаясь тяжелого дистресса плода или истощения матери. С другой стороны, если ультразвук показывает, что головка уже вставилась правильно (например, затылок передний) и постепенно опускается – можно продолжить стимуляцию родов, давая шанс на естественное разрешение. Таким образом, объективная оценка степени головного предлежания (AoP, HPD) и позиции головки помогает различить поддающийся и неподдающийся случаю и избежать как неоправданного затягивания родов, так и ненужного оперативного вмешательства.

• Задержка во втором периоде (продолжительные потуги).

Без УЗИ врач полагается на пальпацию через влагалище, чтобы оценить продвижение головки и ее ротацию под воздействием потуг. Однако клинически бывает трудно определить, достаточно ли низко головка для попытки инструментального родоразрешения, и в каком положении находится затылок (особенно при глубоком вставлении и отеке головки). Ультразвуковая оценка во втором периоде уже стала новым стандартом в ряде клиник и рекомендуется к применению [10]. ISUOG советует при замедлении потужного периода обязательно выполнять УЗИ для уточнения положения и уровня головки перед выбором способа родоразрешения [10].
Например, если на фоне 2 часов потуг головка по УЗИ находится в среднем полостном положении (скажем, HPD около 40 мм, AoP около 120°) и при этом затылок повёрнут некий затылочно-задний вариант, вероятность успешной вакуум-экстракции низка – лучше сразу перейти к кесареву сечению [12].

Обратно, если головка низкая (HPD ≤ 20–30 мм, AoP > 140°) и в переднем виде, можно уверенно идти на оперативное вагинальное родоразрешение – успех весьма вероятен [12]. Ряд исследований предоставил конкретные критерии: так, при AoP > 120° вакуум-применение прошло успешно в 90% случаев, а при AoP < 120° риск неудачи резко возрастал. Также комбинация признаков (например, так называемый «head-up sign» – направленность головки кпереди, малый угол срединной линии MLA < 45° и большой AoP > 120°) сопряжена с очень высокой вероятностью успешных родов через естественные пути [12]. Эти данные помогают акушерам принять правильное решение: продолжить ли потуги, применить вакуум/щипцы или перейти к кесареву сечению. Правильно выбранная тактика уменьшает риск травмы – и для матери (избежание затяжных безрезультатных потуг, меньший риск разрывов тазового дна при своевременном КС) и для плода (предотвращение гипоксии и родовых травм при чрезмерно долгих потугах).

• Перед операционным влагалищным родоразрешением. 

Как отмечалось, ультразвуковое подтверждение положения головки перед наложением щипцов или вакуум-экстракторов сейчас настоятельно рекомендуется экспертами [13]. Причина проста: неверное определение позиции затылка – одна из главных причин неудач и осложнений при инструментальных родах. Если акушер ошибочно полагает, что затылок, к примеру, справа спереди, а на самом деле он справа сзади, то щипцы будут приложены неправильно, что грозит травмой для ребенка и матери, а процедура закончится неудачно (и затем экстренным кесаревым). УЗИ же с точностью покажет, где находится затылок и как ориентирована голова. В некоторых роддомах введены протоколы безопасности, требующие обязательного ультразвука перед оперативными вагинальными родами [13]. Кроме позиции, УЗИ в этот момент измеряет положение головки: если головка все еще высоко (например, AoP<100°, что соответствует примерно -1 см выше остей), то накладывать вакуум/щипцы нельзя по правилам – значит нужно делать кесарево [2]. Таким образом, ультразвуковой осмотр перед инструментальным вмешательством обеспечивает критерии безопасности. Это повышает долю успешных вакуумов/щипцов и снижает родовой травматизм.

• Своевременное выявление неправильных предлежаний и позиций. 

Тактика ведения во многом зависит от того, как расположен плод. Например, заднее затылочное предлежание (ЗЗП) – частая причина дистоции. Если затылок упорно обращен кзади, велика вероятность оперативного вмешательства (в 4 раза чаще потребуются щипцы и в 13 раз чаще – кесарево) [2]. Поэтому раннее распознавание ЗЗП на УЗИ позволяет попытаться его скорригировать (попробовать поворот вручную, изменить позу роженицы) либо быть готовым к оперативному родоразрешению.

Аналогично, разгибательные предлежания (например, лицевое, лобное) или выраженный асинклитизм часто не диагностируются до начала потуг. УЗИ, сделанное при поступлении или при первых признаках неэффективности родов, способно подтвердить такое malpresentation. Это сразу переключает тактику на оперативную: полные разгибательные вставления являются показанием к кесареву сечению, нет смысла стимулировать роды в надежде на самостоятельное родоразрешение. Даже частичное разгибание головки (дефлексия) значительно увеличивает шанс на секцио (до трети операций при остановке родов связаны именно с дефлексией головы или асинклитизмом)[12].

Таким образом, УЗИ позволяет вовремя диагностировать патологическое вставление головки и предотвратить затяжной травматичный труд. В классическом акушерстве об этих состояниях порой догадывались только постфактум, после неудачных часов родов и экстренного КС. Теперь же есть возможность уже в начале проблемы увидеть её причину на экране УЗИ и принять верное решение.

В итоге, ультразвуковой контроль в родах ведет к более персонализированной тактике. Врач опирается не только на общее время и сантиметры раскрытия, но и на объективные показатели: как расположена головка, насколько она продвинулась, есть ли препятствия. Это помогает избежать как неоправданного ожидания при неблагоприятной ситуации, так и ненужного вмешательства, если на самом деле всё идёт нормально. Международные руководства формулируют показания чётко: интрапартальное УЗИ целесообразно при подозрении на затяжку/остановку родов (первый или второй период), при подозрении на аномалии позиции/предлежания и перед попыткой оперативного родоразрешения [7]. В этих случаях результаты сканирования должны интегрироваться в клиническое решение.

Разумеется, УЗИ – лишь дополнительный инструмент; окончательная тактика определяется совокупностью факторов (клиническое состояние роженицы, динамика раскрытия, сердцебиение плода и пр.). Но наличие объективных данных УЗИ делает этот выбор более обоснованным и, в конечном счёте, повышает безопасность родов.

Своевременное принятие ургентных мер

Оперативность действий – залог благополучного исхода при осложнениях родов. Ультразвук и КТГ позволяют ранжировать срочность ситуации и направлять усилия команды. Рассмотрим несколько примеров, как эти технологии помогают вовремя среагировать:

• Острая гипоксия плода. Если на КТГ регистрируется длительная брадикардия или ряд поздних децелераций, счет идет на минуты. Стандартом является экстренное родоразрешение (обычно кесарево сечение, либо щипцы, если условия позволяют). УЗИ тут играет поддерживающую роль – мгновенное подтверждение наличия сердцебиения и его ритма. Бывают случаи, когда сердцебиение плода вообще перестает прослушиваться – тогда УЗИ поможет отличить истинную агональную брадикардию от, к примеру, отслойки датчика. Кроме того, УЗИ может помочь исключить редкие, но устранимые причины: например, выпадение пуповины. При подозрении на пролапс пуповины (резкая брадикардия после излития вод, особенно при ножном предлежании) врач может быстрым сканированием увидеть петлю пуповины в цервикальном канале или во влагалище [14]. Если пролабирование подтверждено, производятся немедленные меры (женщину в коленно-локтевое положение, подъем головного конца, ручное удержание предлежащей части) и экстренное кесарево сечение – это спасает жизнь ребенку.
• Аналогично, острая отслойка плаценты проявляется страданием плода и маточным кровотечением; УЗИ не всегда успевают делать, но если время позволяет, можно увидеть ретроплацентарную гематому или гипертонию миометрия, что подтвердит диагноз и укажет на необходимость срочного оперативного родоразрешения.

Международные эксперты отмечают, что при таких акушерских катастрофах (кровотечение, подозрение на разрыв матки) ультразвук на этапе оценки не должен задерживать хирурга, но может быть полезным диагностическим инструментом, особенно в ситуациях неопределенности. Например, при подозрении на разрыв матки (резкая боль, прекращение схваток, выпадение частей плода при пальпации через живот) УЗИ может выявить исчезновение continuity маточной стенки или внебрюшинное расположение головки – подтвердив разрыв и указывая на немедленную лапаротомию.

• Непродвижение плода в потужном периоде. Здесь время тоже критично: длительное стояние головки без прогресса грозит не только гипоксией плода, но и травмами матери (разрывы, кровотечение). УЗИ, как обсуждалось, дает объективную картину – если головка не опускается в течение нескольких потуг и УЗИ подтверждает, что она фактически не изменила своего положения (одинаковые показатели AoP/HPD), то нельзя продолжать бесконечно ждать. Своевременное решение о помощи (вакуум, щипцы или кесарево) принимается на 1–2 часа раньше, чем если бы ждали очевидных клинических признаков утомления. Это улучшает исходы: сокращается время, которое плод проводит в состоянии потенциальной гипоксии, а у матери уменьшается риск истощения и травматизма. С другой стороны, если УЗИ показывает, что головка хоть медленно, но прогрессирует с каждой потугой (например, AoP увеличился с 120° до 135° за 20 минут потуг), можно позволить еще немного времени, вместо того чтобы преждевременно переходить к операции. Такая точная динамическая оценка невозможна без УЗИ и позволяет гибко, буквально в режиме реального времени, решать вопрос об ургентной помощи.

• Неожиданная смена ситуации во втором периоде. Иногда во время потуг возникают непредвиденные осложнения, требующие быстрого реагирования. Пример: роды двойней. После рождения первого близнеца акушер должен быстро оценить положение второго. УЗИ сразу после рождения первого близнеца – стандартная практика, позволяющая определить, как лежит второй ребенок [14]. Если УЗИ показывает, что второй близнец в головном предлежании и сердцебиение в норме, можно вести роды далее через естественные пути (чаще всего проводят амниотомию и продолжают потужной период) [14]. Но если выявлено, что второй близнец развернулся поперечно или в ножное предлежание – тут же решается вопрос о тактике: либо внешний акушерский поворот под контролем УЗИ с последующей вагинальной экстракцией, либо экстренное кесарево сечение, если условия неблагоприятные. Всё это нужно сделать быстро, пока матка не начала сокращаться и не возникло гипоксии второго плода. Ультразвук также проверяет, не выпала ли пуповина второго (что бывает при многоводии второго плода после рождения первого). В целом, при ведении двойни между рождениями близнецов время играет огромную роль – и УЗИ тут абсолютно незаменимо для стремительной диагностики и принятия решения.

Другой пример – внезапное подозрение на неправильное предлежание в родах одиночным плодом. Скажем, роженица поступила с неполным обследованием, и только при 8 см раскрытия стало ясно, что предлежит не головка. Без УЗИ это могло бы стать понятным, лишь когда в родах появится тазик или ножка, что чревато экстренной ситуацией. Но современный стандарт – при любом сомнении сразу же сделать УЗИ: оно мгновенно подтвердит тазовое или поперечное предлежание, и команда предпримет ургентное КС, не доводя до выпадения пуповины или застревания плода. Точно так же при аномалиях положения головки (лицевое предлежание, высокоразвитый капут, затылок кзади) – раннее выявление на УЗИ даёт возможность мобилизовать операционную бригаду заранее, вместо неожиданной нештатной ситуации.

Во всех таких случаях ультразвук ускоряет диагностику. Вместо того чтобы терять драгоценные минуты на попытки пальпаторно разобраться или ждать более явных симптомов, врач получает четкую картину на экране. Это приводит к своевременному принятию решений – будь то срочная операция или, наоборот, продолжение попыток родоразрешения естественным путем, если всё выглядит благополучно. Тем самым снижается риск гипоксического повреждения плода и осложнений у матери, связанных с задержкой вмешательства.

Влияние УЗИ и КТГ на исходы родов

Главная цель внедрения любых технологий – улучшение исходов для матери и ребенка. Использование КТГ и УЗИ в родах уже показало ряд позитивных эффектов, хотя исследование их влияния продолжается.

Для новорожденного: непрерывный мониторинг (КТГ) позволил снизить частоту тяжелой асфиксии, энцефалопатии и неонатальных судорог, как отмечалось ранее [4]. Благодаря КТГ врачи раньше распознают острый дистресс и делают кесарево, что спасает многих детей от рождения в состоянии глубокого кислородного голодания. Однако на показатели перинатальной смертности и детского церебрального паралича введение КТГ существенно не повлияло по сравнению с прежними методами, и одновременно выросла доля кесаревых сечений. В этом смысле ожидания от КТГ оправдались лишь частично: стало безопаснее, но ценой увеличения вмешательств. Ультразвуковые методы призваны повысить специфичность показаний к вмешательствам. То есть, сочетание КТГ+УЗИ теоретически должно дать лучший баланс: своевременно оперировать действительно нуждающихся плодов, но избегать лишних операций, когда проблема не подтверждается. Например, допплерометрия может идентифицировать группу риска ещё до начала гипоксии, а отсутствие ее изменений – наоборот, успокоить и предотвратить необоснованное кесарево. Пока что прямое влияние УЗИ на перинатальные исходы изучается. 

Мета-анализ РКИ 2025 года не выявил достоверного снижения частоты оперативных родов при применении интрапартального УЗИ (по сравнению с одной клинической оценкой) [15], однако отметил интересный эффект: у женщин, рожавших с использованием УЗИ-контроля, чаще оставался неповрежденным тазовое дно (интактная промежность).

Это можно объяснить более точным ведением второго периода: вероятно, избежали лишних эпизиотомий или травм, своевременно переключившись на кесарево, если вагинальное родоразрешение обещало быть тяжелым. Также не было разницы в частоте неверной оценки позиции головки – что, правда, удивительно, ведь точность УЗИ несомненна; возможно, дело в том, что в контрольных группах ошибку просто никто не обнаруживал, а в УЗИ-группе она исключалась изначально [15].

В целом, серьезных преимуществ для ребенка (в плане оценки состояния при рождении) пока статистически не показано, но эксперты подчеркивают, что исследований еще недостаточно и требуются более масштабные РКИ. Отдельные работы указывают, что применение УЗИ может сократить продолжительность потужного периода, что потенциально уменьшает риск гипоксии у плода за счет избежания затяжных родов.

Для матери: тут явнее видны плюсы. Правильное своевременное решение (например, о кесаревом вместо продолжения безнадежных потуг) снижает риск таких осложнений, как родовые травмы (глубокие разрывы шейки, влагалища, промежности), травмы мочевого пузыря при вынужденном «высоком» кесаревом после длительных попыток, послеродовые инфекции. Например, если благодаря УЗИ было определено, что головка плода высоко и крупная, и сделано кесарево на час раньше, чем оно стало бы экстренным, – потери крови будут существенно меньше, а сама операция безопаснее.

Также отмечено, что интрапартальное УЗИ способствует снижению частоты неправильных попыток вакуума/щипцов и связанных с ними осложнений [3]. Одно из исследований показало повышение процента интактной промежности (отсутствие разрывов III–IV степени и эпизиотомий) при родах с УЗИ-навигацией [15]. Это напрямую отражается на качестве жизни роженицы после родов, снижая риск недержания и дисфункций таза. Ультразвук также уменьшает психологическое напряжение: когда врачу понятно, что происходит, он не делает лишних манипуляций, и пациентка чувствует себя увереннее. В целом, можно ожидать, что по мере накопления опыта комбинация КТГ + УЗИ позволит сократить ненужные вмешательства (а значит, осложнения от них) без ухудшения безопасности для ребенка.

Важно подчеркнуть, что сами по себе УЗИ и КТГ не улучшают исходы, если не сопровождаются грамотными действиями врача. Они – инструменты, которые в руках опытной команды дают информацию. Улучшение исходов достигается тогда, когда на основе этой информации своевременно принимаются меры. Поэтому большое значение имеет обучение акушеров-гинекологов интрапартальному УЗИ, разработка четких алгоритмов реагирования на те или иные находки. Уже существуют клинические протоколы, регламентирующие использование УЗИ: например, в вышеупомянутых рекомендациях ISUOG 2018 указано, что ультразвук в родах должен применяться при задержке в родах и перед операционным родоразрешением, поскольку он более точен и воспроизводим, чем ручная оценка [12]. Эти стандарты начинают внедряться, что, вероятно, приведет к статистически заметным улучшениям.

Подытоживая, можно сказать, что неинвазивные методы мониторинга (УЗИ и КТГ) уже значительно повысили информативность ведения родов и потенциально способны улучшить исходы. КТГ подарила нам сохраненные жизни и здоровье многих новорожденных, а УЗИ теперь помогает снизить цену этих успехов – уменьшить долю осложнений для матери и количество неоправданных операций. Окончательные выводы о влиянии УЗИ на частоту кесаревых сечений, гипоксию плода и травмы еще предстоит сделать по итогам крупных исследований, но тренд в акушерстве таков, что объективизация родового процесса ведет к более безопасным родам [12].

Клинические сценарии применения

Рассмотрим конкретные клинические ситуации, в которых УЗИ в родах оказалось особенно полезным:

Сценарий 1. Затяжной первый период из-за заднего вида затылочного предлежания. 

Первородящая, раскрытие шейки 7 см, уже 6 часов без прогресса. Влагалищно головка определяется высоко, швы трудно пальпировать. Подключается УЗИ: визуализируется плод в заднем затылочном предлежании (затылок обращён к крестцу) и головка еще над входом в таз. Это объясняет дистоцию – заднее затылочное предлежание (ЗЗП), встречающееся в 5% родов и резко повышающее вероятность оперативного вмешательства. На консилиуме решается не усиливать родостимуляцию, а выполнить плановое кесарево сечение до развития страдания плода. В итоге рождается здоровый ребенок, мать избегает долгого изнурительного труда и возможных травм таза. УЗИ здесь помогло вовремя распознать неблагоприятную позицию плода и сменить тактику на оперативную, улучшив прогноз.

Сценарий 2. Подозрение на неправильное вставление головки (разгибательное). 

Роженица в активной фазе, раскрытие 9 см, но головка не опускается, хотя схватки сильные. Врач подозревает, что малыш «звездочкой» (лицевое или лобное предлежание).

УЗИ через слегка открытую шейку (трансвагинально/трансабдоминально) показывает отчетливо лицо плода вместо затылка – полное разгибательное предлежание.

Этот случай – абсолютное показание к кесареву сечению, о чем немедленно принимается решение. Благодаря УЗИ избегают пустых попыток родить вагинально, что анатомически родиться не может, экономя драгоценное время и сохраняя здоровье матери и ребенка.

Сценарий 3. Длительные потуги при неопределенном положении головки.

У повторнородящей 2 часа потужного периода, головка вроде бы на подходе, но рождения не происходит. Акушер испытывает сомнения – возможно, головка стоит не оптимально. Проводится трансперинеальное УЗИ: головка на уровне + 2 уровня, но повернута боковым швом поперечно (сагиттальный шов в поперечном размере таза) и заметен задний асинклитизм (признак – смещение черепа относительно симфиза). Это объясняет, почему потуги неэффективны.

При такой картине вероятность самостоятельного рождения низкая. Принимается решение о наложении акушерских щипцов с коррекцией позиции – ориентируясь на данные УЗИ, затылок поворачивают кпереди и извлекают ребенка щипцами. Роды успешно завершены, избежали перехода к кесареву сечению в последнем моменте. Этот пример показывает, как УЗИ помогло определить причину «застревания» головки (асинклитизм) и выбрать оптимальный инструмент (щипцы) и правильное их позиционирование.

Сценарий 4. Планирование вакуум-экстракции. 

У первородящей медленный второй период, но КТГ начинает ухудшаться (появились поздние замедления). Врач решает ускорить роды вакуум-экстрактором. По современному протоколу, перед этим делают контрольное УЗИ: определяют, что затылок плода обращен кпереди и слегка вправо (правое переднее положение) – то есть позиция благоприятна для вакуума. Головка расположена низко: AoP = 140°, HPD = 20 мм, что говорит об очень низком уровне (около +3). Эти данные соответствуют условиям для безопасной вакуум-экстракции. Врач накладывает чашку вакуума точно на малый родничок (ориентируясь на УЗИ-картину) и за две тяги ребенок рождается. Послеродовом осмотре – промежность цела, разрывов нет.

УЗИ обеспечило правильный выбор – подтвердила, что вакуум показан и технически осуществим, а также помогло верно сориентировать инструмент. В итоге ни секунды не было потрачено впустую: малыш родился быстро, до развития тяжелой гипоксии, и у матери отличное состояние.

Сценарий 5. Роды двойни, второй плод в поперечном положении.

Первородящая с двуяйцовыми близнецами. Первый близнец (A) рождается самостоятельно, головкой, в удовлетворительном состоянии. Сразу после этого акушер выполняет экстренное УЗИ через брюшную стенку, чтобы оценить положение второго близнеца (B) [14]. Выясняется, что B лежит поперечно, то есть самостоятельно не родится. По протоколу, если плод B поперечный после рождения A, необходимо либо быстро повернуть его, либо оперировать. Решают попытаться наружно-внутренним поворотом: под контролем УЗИ врач бережно через живот разворачивает плод B в ножное предлежание и аккуратно извлекает его за ножку (приём классического акушерского пособия при двойне). Мальчик B рождается через 15 минут после брата, удовлетворительно.

Благодаря УЗИ ситуация была мгновенно диагностирована и решена: без него, возможно, потратили бы время на пальпацию, попытки разобраться, и могло дойти до пролапса петель пуповины или необходимости срочного кесарева. Здесь УЗИ выступило как навигация при активном акушерском пособии: позволяло видеть, как располагается плод во время попыток поворота, и контролировать его сердцебиение. В результате оба близнеца успешно родились естественным путем.

Приведенные сценарии иллюстрируют, что интрапартальное УЗИ находит применение в самых разных ситуациях: от диагностики причин дискоординации родов до обеспечения безопасности инструментальных вмешательств и ведения многоплодных родов. В каждом случае общий принцип один – ультразвук дает врачу «глаза» внутри родового канала, позволяя видеть то, что раньше было доступно лишь косвенно. Это знание трансформируется в своевременные и точные действия, что в конечном итоге улучшает исходы для матери и ребенка.

Заключение

УЗИ во время родов на сегодняшний день зарекомендовало себя как ценное дополнение к традиционным методам наблюдения. Актуальность его применения обусловлена стремлением к более точному и безопасному ведению родов: снижение числа неоправданных кесаревых сечений и одновременно предотвращение опасных задержек при осложнениях. Исторически путь ультразвука в родзал был длительным – от первых экспериментов в 1970-х до международных рекомендаций в наши дни – но прогресс техники и накопление научных данных сделали его реальным инструментом улучшения практики.

Методика интрапартального УЗИ достаточно проста в освоении, неинвазивна и хорошо переносится пациентками, а главное – предоставляет врачу объективную информацию о положении плода и родовой динамике, недоступную никакими иными способами. Совместно с КТГ, которая продолжает оставаться базовым методом мониторинга сердцебиения, ультразвук позволяет составить полноценную картину состояния диады мать-плод в родах без риска для них.

Клинические рекомендации профессиональных сообществ (ISUOG, FIGO, RCOG и др.) уже включают положения об использовании УЗИ в родах в определённых ситуациях, и эти положения основаны на многочисленных исследованиях и мета-анализах.

оказано, что ультразвук превосходит пальпацию в определении позиции и станции головки, а также помогает прогнозировать исход родов. Хотя пока нет однозначных данных о снижении частоты кесаревых сечений или улучшении неонатальных исходов, есть явные преимущества для матери (меньше травм родовых путей, дискомфорта, инфицирования) и косвенные выгоды для плода (избежание длительной гипоксии, травматичных манипуляций).

Внедрение УЗИ не означает отмену клинического мышления – напротив, оно требует от акушера высокой квалификации для интерпретации полученных данных и принятия решения. В каждом случае нужно индивидуально решать, как найденная информация повлияет на тактику. Тем не менее, опыт показывает, что обладание этой информацией ведет к более взвешенным, своевременным и целенаправленным действиям. В конечном итоге цель акушерства – здоровая мать и здоровый ребенок – достигается увереннее, если в арсенале врача есть и кардиотокограф, и ультразвуковой сканер.

Современное видение таково, что в будущем «сонопартограмма» (ультразвуковое сопровождение родов) может стать привычной частью родовспоможения, особенно в сложных случаях. Уже сейчас ясно, что ультразвук в родах – не дань моде, а объективно востребованный метод, помогающий сделать роды максимально безопасными и эффективными для обеих участников этого процесса.

Литература:

Материал подготовлен командой ААГ (руководитель Шадеркина В.А.)