Автор обзора: Шадеркина Виктория Анатольевна, научный руководитель проекта «Академия акушерства и гинекологии»

1. Введение и актуальность проблемы
   1.1. Эпидемиология и социальная значимость
   1.2. Влияние на репродуктивное здоровье
2. Современные представления об этиологии и патогенезе
   2.1. Вагинальный микробиом: от нормы к патологии
   2.2. Бактериальный вагиноз и концепция биопленок
   2.3. Аэробный вагинит (АВ)
   2.4. Вульвовагинальный кандидоз (ВВК)
   2.5. Смешанные инфекции (микст-инфекции)
3. Диагностика: от рутинной микроскопии до высоких технологий
   3.1. Клинические критерии Амселя (Amsel)
   3.2. Микроскопическая диагностика
   3.2.1. Окраска по Граму и Шкала Ньюджента
   3.2.2. Критерии Хей-Айсон (Hay-Ison)
   3.2.3. Микроскопия при Аэробном вагините (Критерии Дондерса)
   3.3. Молекулярно-биологические методы (ПЦР / NAAT)
4. Обзор современных клинических рекомендаций
   4.1. CDC STI Treatment Guidelines (США, 2021)
   4.2. IUSTI/WHO Guidelines (Европа/ВОЗ, 2018/2023)
   4.3. Клинические рекомендации РОАГ (РФ, 2022)
5. Терапевтические подходы: эффективная комбинированная терапия
   5.1. Обоснование комбинированной терапии
   5.2. Фармакологический профиль ключевых препаратов
   5.2.1. Эльжина (Орнидазол + Неомицин + Преднизолон + Эконазол)
   5.2.2. Тержинан (Тернидазол + Неомицин + Преднизолон + Нистатин)
   5.2.3. Нео-Пенотран Форте (Метронидазол 750 мг + Миконазол 200 мг)
   5.2.4. Макмирор Комплекс (Нифурател + Нистатин)
6. Проблема резистентности и рецидивирования
   6.1. Антибиотикорезистентность (AMR): данные 2020–2025 гг.
   6.2. Борьба с биопленками
   6.3. Восстановление микробиоты: роль пробиотиков
7. Выводы и алгоритмы ведения
   7.1 Рекомендуемый алгоритм действий врача

 

1. Введение и актуальность проблемы

1.1. Эпидемиология и социальная значимость

Инфекционно-воспалительные заболевания нижних отделов генитального тракта остаются одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью во всем мире. По данным международных эпидемиологических исследований, симптомы вагинита (патологические выделения, зуд, жжение, диспареуния) являются ведущей жалобой на амбулаторном гинекологическом приеме, составляя до 40–50% всех визитов [1].

Бактериальный вагиноз (БВ) является самым распространенным нарушением вагинальной микрофлоры у женщин репродуктивного возраста, с распространенностью от 15% до 50% в зависимости от популяции [2, 3]. Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) занимает второе по частоте место, поражая по крайней мере 75% женщин хотя бы раз в жизни, при этом у 5–8% развивается рецидивирующая форма заболевания [2, 3]. Трихомониаз, вызываемый простейшим Trichomonas vaginalis, является самой распространенной излечимой инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), с ежегодной регистрацией миллионов новых случаев [3].

 

Особую тревогу вызывает рост частоты смешанных инфекций (микст-инфекций), когда у одной пациентки одновременно выявляются возбудители различных таксономических групп (бактерии, грибы, простейшие). По современным данным, доля смешанных форм (например, БВ + ВВК или БВ + аэробный вагинит) достигает 30–50% [4]. Это создает значительные сложности в диагностике и подборе терапии, так как эмпирическое назначение монопрепаратов в таких случаях часто оказывается неэффективным [5, 6].

1.2. Влияние на репродуктивное здоровье

Нарушение микробиоценоза влагалища — это не просто проблема дискомфорта и снижения качества жизни, но и серьезный фактор риска акушерских и гинекологических осложнений. Доказана прямая корреляция между дисбиозом влагалища (особенно БВ и аэробным вагинитом) и неблагоприятными исходами беременности:

1. Преждевременные роды и поздние выкидыши: Восходящее инфицирование плодных оболочек микроорганизмами, ассоциированными с БВ (например, Fusobacterium spp., Sneathia spp.), приводит к хориоамниониту и преждевременному разрыву плодных оболочек [7].
2. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): Нарушение барьерной функции цервикального канала способствует проникновению патогенов в матку и маточные трубы, вызывая эндометрит и сальпингит [3, 4].
3. Неудачи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): Дисбиоз эндометрия и влагалища снижает частоту имплантации эмбриона и увеличивает риск ранних репродуктивных потерь [8].

Кроме того, дефицит Lactobacillus spp., продуцирующих перекись водорода и молочную кислоту, значительно повышает восприимчивость к ИППП, включая ВИЧ, вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2), Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis [9]. Исследования показывают, что восстановление нормоценоза является важной стратегией профилактики распространения ВИЧ-инфекции.

 

2. Современные представления об этиологии и патогенезе

2.1. Вагинальный микробиом: от нормы к патологии

В норме вагинальный микробиом женщин репродуктивного возраста характеризуется доминированием лактобацилл (Lactobacillus crispatus, L. jensenii, L. gasseri, L. iners). Эти микроорганизмы обеспечивают колонизационную резистентность за счет продукции молочной кислоты (поддержание pH < 4.5), бактериоцинов и перекиси водорода.
Патологические выделения являются клиническим отражением нарушения этого равновесия. Современная наука классифицирует нарушения биоценоза не как простую инфекцию, а как сложные полимикробные состояния.

2.2. Бактериальный вагиноз и концепция биопленок

БВ представляет собой дисбиоз, при котором происходит замещение лактофлоры облигатно-анаэробными бактериями. Долгое время основным возбудителем считалась Gardnerella vaginalis. Однако внедрение молекулярных методов показало, что БВ — это полимикробный процесс.
Ключевую роль играет формирование биопленки. G. vaginalis обладает высокой адгезивной способностью и выступает «пионером» колонизации, создавая полисахаридный матрикс на поверхности эпителиоцитов влагалища. К этому матриксу присоединяются вторичные колонизаторы: Atopobium vaginae, Prevotella bivia, Mobiluncus spp., Sneathia spp., Megasphaera types [1].
Роль Atopobium vaginae: Этот микроорганизм, выявляемый преимущественно методами ПЦР, является маркером высокой степени тяжести БВ и предиктором рецидивов. Исследования показывают, что A. vaginae в синергии с G. vaginalis формирует устойчивые биопленки, резистентные к стандартной терапии метронидазолом [6, 9-13]. Метаболиты этих бактерий (летучие амины) обуславливают характерный «рыбный» запах.

2.3. Аэробный вагинит (АВ)

Аэробный вагинит — это состояние, принципиально отличающееся от БВ, характеризующееся выраженной воспалительной реакцией и присутствием аэробной флоры кишечного происхождения.

1. Этиология. Escherichia coli, Streptococcus agalactiae (GBS), Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis [15].
2. Патогенез. В отличие от БВ, при АВ наблюдается инфильтрация тканей провоспалительными цитокинами (IL-6, IL-1b, IL-8), что клинически проявляется гиперемией, отеком и гноевидными выделениями. Эпителий истончается, повышается количество парабазальных клеток (признак усиленной десквамации) [4].
3. Дифференциальная диагностика. pH при АВ часто превышает 6.0, тогда как при БВ он находится в диапазоне 4.5–6.0. Аминотест при АВ обычно отрицательный.

2.4. Вульвовагинальный кандидоз (ВВК)

ВВК вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida [16-19].

1. Этиологический сдвиг. Хотя C. albicans вызывает до 80–90% случаев, отмечается рост распространенности non-albicans видов (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis), особенно при рецидивирующих формах и у пациенток с диабетом. Эти виды часто обладают природной или приобретенной устойчивостью к азоловым антимикотикам [16].
2. Иммунный ответ. Симптомы ВВК (зуд, жжение) обусловлены не столько инвазией гриба, сколько гиперактивной реакцией иммунной системы хозяина на грибковые антигены.

2.5. Смешанные инфекции (микст-инфекции)

Смешанные инфекции представляют собой одновременное наличие двух и более патологических процессов. Наиболее частые комбинации:

1. БВ + ВВК: Анаэробная среда и высокий pH при БВ могут подавлять рост кандиды, но при начале лечения БВ и сдвиге pH часто происходит активация грибковой флоры.
2. БВ + АВ: Сложное сочетание анаэробов и аэробов, требующее антибиотиков широкого спектра.
3. БВ + Трихомониаз: T. vaginalis часто выступает как ко-патоген, перенося внутри себя бактерии и способствуя сохранению инфекции [19, 20].

 

3. Диагностика: от рутинной микроскопии до высоких технологий

Точная верификация диагноза является фундаментом успешной терапии. В клинической практике наблюдается эволюция от субъективных критериев к объективным количественным методам.

3.1. Клинические критерии Амселя (Amsel)

Долгое время считались «золотым стандартом» диагностики БВ. Диагноз устанавливается при наличии трех из четырех признаков:

1. Гомогенные, жидкие, серовато-белые выделения.
2. pH вагинального отделяемого > 4.5.
3. Положительный аминотест — появление запаха гнилой рыбы при добавлении 10% раствора KOH.
4. Наличие «ключевых клеток» при нативной микроскопии (эпителиоциты, покрытые коккобациллами, с нечеткими границами).

Анализ эффективности: Современные исследования показывают ограниченность критериев Амселя. Их чувствительность варьирует от 37% до 70%, а специфичность достигает 94–99% [21-23]. Основные недостатки — субъективность оценки характера выделений и запаха, а также неспособность выявить смешанные формы инфекций.

3.2. Микроскопическая диагностика

3.2.1. Окраска по Граму и Шкала Ньюджента

Метод Ньюджента является лабораторным эталоном для диагностики БВ в научных исследованиях. Он основан на количественной оценке бактериальных морфотипов в окрашенном мазке (увеличение x1000):

1. Lactobacillus spp. (крупные грамположительные палочки).
2. Gardnerella/Bacteroides spp. (мелкие грамотрицательные/грамвариабельные коккобациллы).
3. Mobiluncus spp. (изогнутые грамотрицательные палочки).

Интерпретация:

1. 0–3 балла: Норма (доминируют лактобациллы).
2. 4–6 баллов: Промежуточный тип микрофлоры.
3. 7–10 баллов: Бактериальный вагиноз.

Сравнительная эффективность: Чувствительность метода Ньюджента составляет 89–97%, специфичность — 77–97% [21, 22, 23]. Однако метод трудоемок, требует высокой квалификации микробиолога и не позволяет идентифицировать Atopobium vaginae (который выглядит как грамположительный кокк и может быть спутан с другой флорой) или дифференцировать виды Candida.

3.2.2. Критерии Хей-Айсон (Hay-Ison)

Используются для оценки степени дисбиоза, более просты в применении, чем шкала Ньюджента, и лучше коррелируют с клинической картиной АВ.

1. Grade 0: Эпителиальные клетки, бактерии отсутствуют (после антибиотиков).
2. Grade I (Normal): Доминируют морфотипы Lactobacillus.
3. Grade II (Intermediate): Смешанная флора (лактобациллы + гарденерелла/другие бактерии).
4. Grade III (BV): Преобладают морфотипы Gardnerella и/или Mobiluncus, лактобациллы отсутствуют или единичные.

Исследования показывают высокую степень согласованности (Kappa > 0.8) между критериями Хей-Айсон и Ньюджента, при этом Хей-Айсон лучше подходит для скрининга в условиях высокой нагрузки лаборатории [23].

3.2.3. Микроскопия при Аэробном вагините (Критерии Дондерса)

Диагностика АВ невозможна по Ньюдженту (он «слеп» к аэробной флоре). Используется нативная фазово-контрастная микроскопия с оценкой:

1. LBG (Lactobacillary grades): Степень насыщенности лактофлорой.
2. Количество лейкоцитов: Отношение лейкоцитов к эпителиальным клеткам > 1:1 говорит о воспалении.
3. Доли «токсических» лейкоцитов: Лейкоциты с гранулами лизосом, признак активной инфекции.
4. Фоновой флоры: Наличие кокков или мелких палочек (E. coli).

3.3. Молекулярно-биологические методы (ПЦР / NAAT)

Внедрение методов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), в частности количественной ПЦР в реальном времени (qPCR), стало прорывом в диагностике вагинальных инфекций.
В Российской Федерации эталонными тест-системами являются «Фемофлор» и «Флороценоз», за рубежом — панели BD Max Vaginal Panel, Aptima и др.

Преимущества теста Фемофлор-16:

1. Количественный формат. Определяет не просто наличие, а титр (ГЭ/мл) микроорганизмов. Это критически важно, так как условно-патогенная флора (гарднерелла, кандида, уреаплазма) может присутствовать у здоровых женщин в низких титрах.
2. Расчет соотношений. Алгоритм автоматически рассчитывает разницу логарифмов между Общей Бактериальной Массой (ОБМ) и лактобациллами, а также между ОБМ и анаэробами/аэробами. Это позволяет объективно диагностировать дисбиоз.
3. Детекция труднокультивируемых видов. Тест выявляет ключевые маркеры БВ, недоступные культивированию: Atopobium vaginae, Sneathia spp., Megasphaera type 1, BVAB (Bacterial Vaginosis Associated Bacteria) [24].
4. Высокая чувствительность. Сравнительные исследования демонстрируют чувствительность 99% и специфичность 93% для диагностики БВ, что превосходит микроскопию [24].

Табл. 1. Сравнительная таблица диагностической точности методов

Метод диагностики	Чувствительность	Специфичность	Преимущества	Недостатки
Критерии Амселя	37–70%	94–99%	Дешевизна, доступность на приеме.	Субъективность, низкая чувствительность.
Шкала Ньюджента	89–97%	77–97%	Стандарт для БВ.	Трудоемкость, не выявляет АВ, Candida, T. vaginalis.
ПЦР (Фемофлор)	99%	93%	Объективность, выявление микст-инфекций и A. vaginae.	Стоимость, требует оборудования.
ПЦР на Трихомонаду	95–100%	95–100%	Единственный надежный метод (микроскопия пропускает 50%).	Рекомендован CDC как основной метод.

Вывод по разделу диагностики: ПЦР-диагностика (Фемофлор/Флороценоз) является методом выбора при рецидивирующих процессах, смешанных инфекциях и диагностической неопределенности. Микроскопия сохраняет значение как экспресс-метод оценки воспаления, но не этиологии.

 

4. Обзор современных клинических рекомендаций

Анализ ведущих мировых и отечественных руководств демонстрирует сближение подходов, но сохраняются некоторые различия в тактике.

4.1. CDC STI Treatment Guidelines (США, 2021)

1. Бактериальный вагиноз. Рекомендует лечение всех симптоматических женщин. Препараты первой линии: метронидазол (орально или вагинально) или клиндамицин (вагинально). Впервые включен Секнидазол (2 г однократно) как альтернатива [9].
2. Трихомониаз. Настоятельная рекомендация использовать NAAT (ПЦР) для скрининга женщин с выделениями. Лечение: Метронидазол 500 мг 2 раза в день 7 дней (предпочтительнее однократной дозы 2 г из-за меньшего риска рецидивов у женщин) [6].
3. ВВК. Дифференциация на неосложненный (короткие курсы азолов) и осложненный/рецидивирующий (длительная супрессия флуконазолом) [9, 25].

4.2. IUSTI/WHO Guidelines (Европа/ВОЗ, 2018/2023)

1. Акцент на деквалиния хлорид. Европейские рекомендации включают деквалиния хлорид (антисептик) как альтернативу антибиотикам при БВ, особенно при беременности и лактации, для снижения антибиотикорезистентности [26].
2. Аэробный вагинит. IUSTI выделяет АВ в отдельную нозологию и рекомендует использование топического канамицина, клиндамицина или моксифлоксацина (в тяжелых случаях) [26, 27].
3. Ведение партнеров: При БВ лечение половых партнеров-мужчин рутинно не рекомендуется, так как это не влияет на частоту рецидивов у женщин (Grade 1, Evidence A) [3].

4.3. Клинические рекомендации РОАГ (РФ, 2022)

1. Двухэтапный подход: Российские рекомендации по БВ подчеркивают необходимость двухэтапной терапии: 1) Антибактериальная деконтаминация; 2) Восстановление биоценоза пробиотиками [28].

2. Комбинированная терапия: В отличие от CDC, российские рекомендации широко поддерживают использование поликомпонентных препаратов (Тержинан, Эльжина, Макмирор) как средств первой линии при смешанных инфекциях и вульвовагинитах неясной этиологии [29].

 

5. Терапевтические подходы: эффективная комбинированная терапия

Учитывая высокую частоту смешанных инфекций и ограничения монотерапии, современные стратегии смещаются в сторону использования фиксированных комбинаций.

5.1. Обоснование комбинированной терапии

Монотерапия метронидазолом эффективна при «чистом» БВ, но бессильна против Candida (часто активируется после курса антибиотиков) и аэробной флоры (E. coli, Enterococcus), вызывающей АВ. Назначение нескольких препаратов порознь снижает комплаентность (приверженность лечению). Комбинированные топические препараты решают эти проблемы, перекрывая весь спектр возбудителей.

5.2. Фармакологический профиль ключевых препаратов

5.2.1. Эльжина (Орнидазол + Неомицин + Преднизолон + Эконазол)

Инновационный препарат, состав которого оптимизирован под современные реалии резистентности.

1. Орнидазол: 5-нитроимидазол нового поколения. Активен против Trichomonas vaginalis, G. vaginalis, и, что важно, Atopobium vaginae. Имеет более длительный период полувыведения, чем метронидазол, и реже вызывает резистентность [30, 31].
2. Неомицин: Аминогликозид широкого спектра. Высокоактивен против грамположительных (Staphylococcus) и грамотрицательных (E. coli, Proteus) аэробов, являющихся возбудителями аэробного вагинита.
3. Эконазол: Производное имидазола. Обладает фунгицидным действием против Candida spp. (включая штаммы, устойчивые к нистатину) и бактерицидным эффектом против некоторых грамположительных бактерий.
4. Преднизолон: Глюкокортикостероид. Патогенетически обоснованный компонент, разрывающий порочный круг воспаления. Быстро купирует отек, гиперемию, зуд и жжение (в течение 24 часов), что значительно повышает качество жизни и приверженность пациенток к лечению.

Клиническая эффективность:
В сравнительном исследовании, включавшем 120 женщин с верифицированным БВ, схема лечения препаратом Эльжина продемонстрировала наивысшую эффективность. Частота клинического излечения составила 80%, а восстановление нормоценоза по данным ПЦР (Фемофлор-16) было зафиксировано у 96,67% пациенток. Для сравнения, эффективность схем с метронидазолом составила 60%, с клиндамицином — 73.3%, с хлоргексидином — 43.3% [30, 31].
В другом исследовании комбинация Эльжины с бактериофагами также показала превосходство над традиционными методами.

5.2.2. Тержинан (Тернидазол + Неомицин + Преднизолон + Нистатин)

Классический препарат, широко применяемый в акушерстве.

1. Тернидазол: Аналог метронидазола, активен против анаэробов и гарднерелл.
2. Нистатин: Полиеновый антибиотик. Эффективен против C. albicans, но имеет низкую биодоступность и может уступать современным азолам (эконазолу, миконазолу) в активности против биопленок и non-albicans видов.
3. Эффективность: В российских клинических испытаниях Тержинан показал эффективность 82,8% при лечении БВ и 63,3% при урогенитальном кандидозе [32, 33]. Сравнительное исследование с препаратом Полижинакс (неомицин + полимиксин B + нистатин) показало преимущество Тержинана при смешанных вагинитах за счет наличия антианаэробного компонента (тернидазола), который отсутствует в Полижинаксе (активен только против аэробов и грибов) [34].

5.2.3. Нео-Пенотран Форте (Метронидазол 750 мг + Миконазол 200 мг)

1. Особенности: Содержит высокие дозы метронидазола и миконазола. Эффективен при классическом сочетании БВ и кандидоза.
2. Клинические данные: Микробиологическая эффективность при трихомонадном, бактериальном и кандидозном вагинитах составляет 97,3%, 86,6% и 81% соответственно [19].
3. Ограничения: Не содержит компонента против аэробной флоры (неомицина), поэтому может быть неэффективен при БВ, ассоциированном с аэробным вагинитом (E. coli). Отсутствие противовоспалительного компонента может замедлять купирование симптоматического зуда.

5.2.4. Макмирор Комплекс (Нифурател + Нистатин)

1. Нифурател: Уникальный нитрофуран, который обладает активностью против бактерий, простейших и грибов, при этом минимально подавляя собственные лактобациллы пациентки [35].
2. Применение: Препарат выбора при необходимости максимально щадящего отношения к микробиоте, разрешен к применению у беременных и детей. В исследованиях показал высокую эффективность при АВ, особенно смешанных форм (АВ + ВВК) [36].

Табл. 1. Сравнительная характеристика комбинированных препаратов

Препарат	Состав	Спектр действия	Преимущества	Ограничения
Эльжина	Орнидазол, Неомицин, Преднизолон, Эконазол	БВ, АВ, ВВК, ТВ	Самый широкий спектр. Высокая активность Эконазола и Орнидазола. ГКС снимает симптомы за 24 ч. Удобная форма (таб).	Противопоказан в I триместре.
Тержинан	Тернидазол, Неомицин, Преднизолон, Нистатин	БВ, АВ, ВВК, ТВ	Проверен временем. Безопасен во II-III триместрах.	Нистатин может быть менее эффективен при резистентном кандидозе.
Нео-Пенотран Форте	Метронидазол, Миконазол	БВ, ВВК, ТВ	Высокие дозы компонентов. Лидокаин (в форме «Л») обезболивает.	Нет действия на аэробную флору (АВ). Нет ГКС (кроме формы с лидокаином).
Полижинакс	Неомицин, Полимиксин B, Нистатин	АВ, ВВК	Мощный антибактериальный эффект против аэробов. Безопасен при беременности.	Не действует на анаэробы (БВ, ТВ).

 

6. Проблема резистентности и рецидивирования

6.1. Антибиотикорезистентность (AMR): данные 2020–2025 гг.

Проблема AMR становится критической для гинекологии.

1. Mycoplasma genitalium: В России (Москва, Санкт-Петербург) зафиксирован катастрофический уровень резистентности M. genitalium к макролидам (джозамицину, азитромицину) и рост устойчивости к фторхинолонам. Текущие рекомендации требуют обязательного тестирования на маркеры резистентности перед назначением терапии [37].
2. Candida spp.: Исследования показывают тренд на рост МПК (минимальной подавляющей концентрации) флуконазола для C. albicans (до 5-10% резистентных штаммов). C. glabrata и C. krusei демонстрируют высокую перекрестную устойчивость к азолам. В этой ситуации топические препараты (эконазол в Эльжине, миконазол) сохраняют эффективность за счет создания высоких концентраций в ткани, недостижимых при системном приеме [16].
3. Аэробные патогены: E. coli и K. pneumoniae при вагинитах все чаще проявляют свойства ESBL (продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра), что делает пенициллины и цефалоспорины неэффективными. Аминогликозиды (неомицин в составе Эльжины/Тержинана) остаются активными в отношении большинства штаммов [15].

6.2. Борьба с биопленками

Рецидивы БВ в 50-70% случаев связаны с сохранением биопленки G. vaginalis и A. vaginae, непроницаемой для метронидазола.

1. Стратегии разрушения: Использование препаратов, содержащих компоненты с детергентным действием или специальные ферменты.
2. Борная кислота: Интравагинальное применение борной кислоты (600 мг) в течение 21 дня рекомендовано CDC как эффективный метод разрушения биопленок при азол-резистентном кандидозе и рецидивирующем БВ [9].

6.3. Восстановление микробиоты: роль пробиотиков

Второй этап терапии (восстановление Lactobacillus) является обязательным согласно российским рекомендациям и получает все больше подтверждений на западе.

1. Штамм L. crispatus: Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы 2b препарата Lactin-V (содержащего L. crispatus CTV-05) показало достоверное снижение частоты рецидивов БВ с 45% (в группе плацебо) до 30% (в группе пробиотика) к 12-й неделе наблюдения [5].
2. Механизм: Колонизация влагалища экзогенными лактобациллами создает конкуренцию для патогенов и препятствует ре-формированию биопленки гарднерелл.

 

7. Выводы и алгоритмы ведения

Проведенный анализ позволяет сформулировать следующие ключевые выводы:

1. Диагностический переход. Современная гинекология переходит от качественной оценки («есть инфекция») к количественной оценке структуры микробиоценоза. ПЦР в реальном времени (Фемофлор-16, Флороценоз) является наиболее точным инструментом (чувствительность 99%) для дифференциальной диагностики сложных, смешанных и рецидивирующих форм вагинитов, превосходя классическую микроскопию и культурологические методы при БВ.
2. Терапия выбора. В условиях полимикробной этиологии (до 50% микст-инфекций) и диагностической неопределенности на первом визите, комбинированные топические препараты (в частности, содержащие орнидазол, неомицин, преднизолон и эконазол) являются рациональным выбором эмпирической терапии первой линии. Они обеспечивают эрадикацию анаэробов, аэробов, грибов и простейших, демонстрируя эффективность до 96% и быстрое купирование симптомов за счет ГКС.
3. Преодоление резистентности. Локальная терапия позволяет создавать высокие концентрации действующих веществ, преодолевая механизмы резистентности, характерные для системного применения. Использование современных производных (орнидазол, эконазол) предпочтительнее устаревающих аналогов.
4. Двухэтапность. Устойчивый клинический эффект невозможен без восстановления колонизационной резистентности. Применение пробиотиков (особенно L. crispatus) или закисляющих средств после антимикробного курса является обязательным компонентом профилактики рецидивов.

7.1 Рекомендуемый алгоритм действий врача

 

 

Шаг 1. Первичный прием:

1. Оценка жалоб, pH-метрия.
2. Нативная микроскопия (исключение трихомонад, оценка лейкоцитарной реакции и флоры по Ньюдженту/Дондерсу).

Шаг 2. Расширенная диагностика (при рецидивах, неэффективности лечения, планировании беременности):

1. Количественная ПЦР (Фемофлор-16) для оценки биоценоза.
2. ПЦР на абсолютные патогены (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis).
3. Посев (только при подозрении на аэробный вагинит или рецидивирующий non-albicans кандидоз).

Шаг 3. Лечение:

1. Острый моно-инфекционный процесс: Монотерапия согласно чувствительности.
2. Смешанная инфекция / Выраженное воспаление / Эмпирический старт: Комбинированный препарат (Эльжина 1 таб. вагинально на ночь 6–9 дней). Альтернативы: Тержинан, Макмирор Комплекс.

Шаг 4. Реабилитация:

1. При подтвержденном дефиците лактофлоры: Интравагинальные пробиотики (L. crispatus, L. acidophilus) или препараты молочной кислоты 10–14 дней.

Шаг 5. Контроль:

1. ПЦР-контроль не ранее чем через 3-4 недели после окончания терапии для исключения ложноположительных результатов (детекции ДНК погибших возбудителей).

Литература

1. Vulvovaginal - STI Treatment Guidelines - CDC, accessed on December 22, 2025, https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/vaginal-discharge.htm
2. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215 - PubMed, accessed on December 22, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31856123/
3. 2018 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge, accessed on December 22, 2025, https://iusti.org/wp-content/uploads/2023/04/IUSTI-vaginal-discharge-guidelines_2023.pdf
4. Vaginal Microbiomes Associated With Aerobic Vaginitis and Bacterial Vaginosis - PMC - NIH, accessed on December 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5879096/
5. Randomized Trial of Lactin-V to Prevent Recurrence of Bacterial Vaginosis - PubMed - NIH, accessed on December 22, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32402161/
6. Chlorhexidine, clotrimazole, metronidazole and combination therapy in the treatment of vaginal infections - PMC - NIH, accessed on December 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8169144/
7. Nonspecific vulvovaginitis of mixed etiology: local treatment – the treatment of choice, accessed on December 22, 2025, http://reproduct-endo.com/article/view/65696
8. Routine Screening and Treatment of Asymptomatic Abnormal Vaginal Flora Before ART: Focus on Clindamycin and Clotrimazole - Walter Bushnell Healthcare Foundation, accessed on December 22, 2025, https://wbhf.walterbushnell.com/publications/fertility-blaze/item/61-routine-screening-and-treatment-of-asymptomatic-abnormal-vaginal-flora-before-art-focus-on-clindamycin-and-clotrimazole
9. Sexually Transmitted Infections: Updates From the 2021 CDC Guidelines - AAFP, accessed on December 22, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/0500/p514.html
10. Antibiofilm Agents for the Treatment and Prevention of Bacterial Vaginosis: A Systematic Narrative Review | The Journal of Infectious Diseases | Oxford Academic, accessed on December 22, 2025, https://academic.oup.com/jid/article/230/3/e508/7659501
11. Antibiofilm Agents for the Treatment and Prevention of Bacterial Vaginosis: A Systematic Narrative Review | The Journal of Infectious Diseases | Oxford Academic, accessed on December 22, 2025, https://academic.oup.com/jid/article/230/3/e508/7659501
12. Roche launches new PCR test to help improve diagnostic accuracy for women affected by vaginitis in countries following the CE Mark, accessed on December 22, 2025, https://www.roche.com/media/releases/med-cor-2025-12-09b
13. Association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with Bacterial Vaginosis and Recurrence after Oral Metronidazole Therapy | The Journal of Infectious Diseases | Oxford Academic, accessed on December 22, 2025, https://academic.oup.com/jid/article/194/6/828/865638
14. An update on the role of Atopobium vaginae in bacterial vaginosis: what to consider when choosing a treatment? A mini review - NIH, accessed on December 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6560015/
15. Mendling W. Vaginal Microbiota. Adv Exp Med Biol. 2016;902:83-93. doi: 10.1007/978-3-319-31248-4_6. PMID: 27161352.
16. Antibiotic Susceptibility Profile of Bacteria Causing Aerobic Vaginitis in Women in Iraq - PMC, accessed on December 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10258257/
17. A High Rate of Recurrent Vulvovaginal Candidiasis and Therapeutic Failure of Azole Derivatives Among Iranian Women - Frontiers, accessed on December 22, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/microbiology/articles/10.3389/fmicb.2021.655069/full
18. The Increasing Trend of Triazole-Resistant Candida from Vulvovaginal Candidiasis - PMC, accessed on December 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11463170/
19. Fluconazole-resistant vulvovaginal candidiasis in reproductive-age women: a study from Himalayan country - PubMed Central, accessed on December 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12512782/
20. Efficacy of 7-day treatment with metronidazole+miconazole (Neo-Penotran) - a triple-active pessary for the treatment of single and mixed vaginal infections - PubMed, accessed on December 22, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11430939/
21. High-Dose Vaginal Metronidazole for Recurrent Bacterial Vaginosis-APilot Study | Request PDF - ResearchGate, accessed on December 22, 2025, https://www.researchgate.net/publication/261603925_High-Dose_Vaginal_Metronidazole_for_Recurrent_Bacterial_Vaginosis-APilot_Study
22. Molecular Testing for the Diagnosis of Bacterial Vaginosis - PMC - NIH, accessed on December 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10779368/
23. Utility of Amsel Criteria, Nugent Score, and Quantitative PCR for Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, and Lactobacillus spp. for Diagnosis of Bacterial Vaginosis in Human Immunodeficiency Virus-Infected Women - PubMed Central, accessed on December 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1234056/
24. Comparison of Hay's Criteria with Nugent's Scoring System for Diagnosis of Bacterial Vaginosis - PMC - NIH, accessed on December 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3697286/
25. Criteria for diagnosis of bacterial vaginosis using the test Femoflor-16 - Ogarev-online, accessed on December 22, 2025, https://ogarev-online.ru/jowd/article/view/6920
26. Bacterial Vaginosis - STI Treatment Guidelines - CDC, accessed on December 22, 2025, https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/bv.htm
27. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline, accessed on December 22, 2025, https://iusti.org/wp-content/uploads/2019/12/Vagdx2018.pdf
28. Prevalence and Antibiotic Resistance Profile of Bacterial Pathogens in Aerobic Vaginitis: A Retrospective Study in Italy - NIH, accessed on December 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8467363/
29. Бактериальный вагиноз > Клинические рекомендации РФ 2022 ..., accessed on December 22, 2025, https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B1%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B2%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%B7-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2022/17126
30. Comparison of the incidence of sexually transmitted infections and vaginal microbiota disturbances associated with opportunistic microorganisms in women in 2019–2021 - Makhova - Epidemiology and Infectious Diseases. Current Items, accessed on December 22, 2025, https://journals.eco-vector.com/2226-6976/article/view/321942
31. Present-day trends in treatment of bacterial vaginosis | Lisovskaya | Meditsinskiy sovet = Medical Council - Медицинский Совет, accessed on December 22, 2025, https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/2416?locale=en_US
32. Comparison of the effectiveness of common treatment regimens for bacterial vaginosis, accessed on December 22, 2025, https://www.researchgate.net/publication/363915498_Comparison_of_the_effectiveness_of_common_treatment_regimens_for_bacterial_vaginosis
33. Tergynan treatment of bacterial vaginosis (BV) and urogenital candidosis (UGC) - Kira, accessed on December 22, 2025, https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/87194
34. Tergynan treatment of bacterial vaginosis (BV) and urogenital candidosis (UGC) - Kira, accessed on December 22, 2025, https://journal-vniispk.ru/jowd/article/view/87194
35. PRISM study: Comparison of a nystatin-neomycin-polymyxin B combination with miconazole for the empirical treatment of infectious vaginitis - PubMed, accessed on December 22, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30792037/
36. Clinical effects of nifuratel in vulvovaginal infections. A meta-analysis of metronidazole-controlled trials - PubMed, accessed on December 22, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12442634/
37. High-dose nifuratel for simple and mixed aerobic vaginitis: A single-center prospective open-label cohort study - Ovid, accessed on December 22, 2025, https://www.ovid.com/journals/jogyr/pdf/10.1111/jog.13052~highdose-nifuratel-for-simple-and-mixed-aerobic-vaginitis-a
38. High prevalence of resistance to macrolides and fluoroquinolones in Mycoplasma genitalium isolated from patients in two Russian megalopolises – Moscow and St. Petersburg in 2021– 2024 - ResearchGate, accessed on December 22, 2025, https://www.researchgate.net/publication/388017839_High_prevalence_of_resistance_to_macrolides_and_fluoroquinolones_in_Mycoplasma_genitalium_isolated_from_patients_in_two_Russian_megalopolises_-_Moscow_and_St_Petersburg_in_2021-_2024