Автор обзора: Шадеркина Виктория Анатольевна, научный руководитель проекта «Академия акушерства и гинекологии»

1. Является ли РС противопоказанием к беременности?

Краткий ответ: Нет.

Согласно современным научным данным, рассеянный склероз сам по себе не является медицинским показанием для прерывания беременности или отказа от нее.

Патофизиология и статистика

Иммунная толерантность. Беременность индуцирует состояние естественной иммуносупрессии (сдвиг от Th1 к Th2-ответу, повышение уровня эстриола и прогестерона), что часто приводит к снижению активности заболевания.

Частота обострений:

• I и II триместр: Частота обострений остается на уровне до беременности или незначительно снижается.
• III триместр: Риск обострений снижается на 70-80% по сравнению с периодом до зачатия (данные исследования PRIMS).
• Послеродовой период (3-6 мес): Риск обострения резко возрастает («феномен отмены» иммунной толерантности), возвращаясь к исходному уровню. У 20-30% пациенток случается обострение в первые 3 месяца после родов.

Влияние на плод. РС не увеличивает риск внематочной беременности, мертворождения, преэклампсии или врожденных пороков развития (при условии отсутствия приема тератогенных препаратов).
Частота кесарева сечения и преждевременных родов у пациенток с РС незначительно выше популяционной, но чаще это связано с «перестраховочной» тактикой врачей, а не с прямыми акушерскими показаниями.

2. Сравнение российских и мировых клинических рекомендаций

Ключевое различие заключается в скорости внедрения данных о безопасности ПИТРС (препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза) и юридической гибкости использования препаратов off-label.

* ПИТРС - Препараты, Изменяющие Течение Рассеянного Склероза. В англоязычной литературе используется термин DMTs (Disease-Modifying Therapies).

3. Стратификация ПИТРС и беременность

Для неврологов и гинекологов критически важно делить препараты на группы риска (на основе FDA/EMA и данных регистров):

1. Разрешены / Безопасны (можно продолжать):
   • Глатирамера ацетат (20 мг/мл) — обширная доказательная база.
   • Интерфероны бета-1a и 1b — исключены из списка противопоказаний в Европе и РФ.
2. Зачатие допустимо, но отмена при наступлении беременности:
   • Диметилфумарат — короткий период полувыведения.
   • Натализумаб — при высокой активности РС возможно продолжение под строгим контролем (риск гематологических нарушений у новорожденного при приеме в III триместре).
3. Строгий запрет (тератогены) — требуют выведения (wash-out):
   • Терифлуномид — ускоренная элиминация холестирамином обязательна.
   • Финголимод / Сипонимод — риск пороков сердца и скелета. Отмена за 2 месяца до зачатия.
   • Кладрибин / Алемтузумаб — зачатие запрещено в течение 6 (кладрибин) или 4 (алемтузумаб) месяцев после курса.

4. Алгоритм ведения пациентки

Этот алгоритм минимизирует риски и юридическую ответственность.

Шаг 1: Прегравидарная подготовка (Невролог)

• Оценка активности РС за последний год.
• МРТ головного мозга с контрастом (не более чем за 6 мес до планируемого зачатия).
• Коррекция терапии: Перевод на безопасные ПИТРС или планирование «окна» для зачатия (для анти-CD20 терапии).
• Прием фолиевой кислоты и витамина D (уровень 25(OH)D должен быть >30 нг/мл).

Шаг 2: Наступление беременности (Гинеколог + Невролог)

• I Триместр:
  • Подтверждение маточной беременности.
  • Консультация невролога: коррекция ПИТРС (если не сделано ранее).
  • Лечение обострений: Метилпреднизолон (пульс-терапия) допустим со II триместра, в I триместре — строго по жизненным показаниям (риск расщелины неба).
• II-III Триместр:
  • Плановое наблюдение.
  • УЗИ-скрининги (стандартный протокол).
  • МРТ (без гадолиния!) только при подозрении на тяжелое обострение, влияющее на тактику.

Шаг 3: Роды

• Выбор метода. Акушерские показания. Слабость потуг возможна только при тяжелом поражении спинного мозга (EDSS > 6.0), в остальных случаях матка сокращается нормально.
• Анестезия. Эпидуральная и спинальная анестезия безопасны и не провоцируют обострения (подтверждено мета-анализами).

Шаг 4: Послеродовой период (Критическая зона)

• МРТ с контрастом через 1-3 месяца после родов для оценки активности (базовая линия).
• Возобновление ПИТРС:
  • При высокой активности до беременности: возобновление терапии в первые 2 недели после родов (ГВ часто приходится прекращать, если препарат проникает в молоко).
  • При низкой активности: сохранение ГВ, использование Интерферонов/Глатирамера.

5. Юридические риски врачей

Врачи несут ответственность в зонах неопределенности и отсутствия информированного согласия (рис. 1).

1. Риск: Обострение РС после отмены препарата ради беременности.
   • Защита: Документально зафиксировать разъяснение пациентке рисков отмены терапии (особенно для Финголимода/Натализумаба, где возможен синдром рикошета).
2. Риск: Врожденные пороки на фоне приема ПИТРС.
   • Защита: Подписанное информированное согласие, если препарат используется off-label или если пациентка настаивает на продолжении терапии вопреки рекомендациям (отказ от смены терапии).
3. Риск: Акушерские осложнения, списанные на РС.
   • Защита: Четкое следование клиническим рекомендациям «Ведение нормальной беременности». Необоснованное кесарево сечение «по поводу РС» может быть расценено страховыми компаниями как дефект оказания помощи.

Для юридической безопасности требуется проведение врачебной комиссии (ВК) при принятии решений:

• О продолжении терапии препаратами 2-й линии во время гестации.
• О способе родоразрешения, отличном от вагинального, если показанием ставится неврологический статус.

Источники

1. Российские клинические рекомендации:
   • Рассеянный склероз. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ (ID: 574). Рубрикатор КР (2022-2024).
2. Международные рекомендации (Guidelines):
   • ECTRIMS/EAN Guidelines on the treatment and management of multiple sclerosis (2023 update) — раздел по беременности.
   • AAN (American Academy of Neurology) Practice Guideline: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis (2018 + updates).
3. Научные публикации (PubMed/Google Scholar):
   • Vukusic S. et al. "Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse." Brain, 2004. (Классическое исследование).
   • Nguyen A.L. et al. "Pregnancy outcomes in women with multiple sclerosis treated with disease-modifying therapies." Neurology, 2021.
   • Dobson R. et al. "UK consensus on pregnancy in multiple sclerosis: 'Association of British Neurologists' guidelines." Practical Neurology, 2019.
4. UpToDate:
   • Topic: "Management of multiple sclerosis during pregnancy and the postpartum period." (Authors: Maria Houtchens, MD, et al.).