План

1. Введение: Эволюция представлений и эпидемиологическое бремя
   1.1. Эпидемиология – мировые и российские данные
   1.2. Медико-социальное и экономическое бремя
2. Современные представления об этиопатогенезе: молекулярно-генетический прорыв
   2.1. Революция GDF15: генетика и механизм десенситизации
   2.2. Роль хорионического гонадотропина (hCG) и тиреоидная ось
   2.3. Инфекционный фактор – роль Helicobacter pylori
   2.4. Психосоциальные теории
3. Диагностика, классификация и дифференциальный поиск
   3.1. Определение и критерии диагноза
   3.2. Критическое изменение (RCOG 2024, ACOG 2018)
   3.3. Объективизация тяжести по Шкале PUQE-24
   3.4. Дифференциальная диагностика
   3.5. Гестационный транзиторный тиреотоксикоз (GTT) vs Болезнь Грейвса
4. Клинический менеджмент и организация помощи
   4.1. Организация медицинской помощи
   4.2. Регидратационная терапия
   4.3. Профилактика энцефалопатии Вернике
5. Фармакотерапия: доказательная база и рекомендации
   5.1. Первая линия терапии
   5.2. Вторая линия терапии
   5.3. Третья линия и рефрактерные случаи
   5.4. Особенности назначения в РФ
6. Немедикаментозные методы и нутритивная поддержка
   6.1. Диета и образ жизни
   6.2. Энтеральное и парентеральное питание
7. Исходы беременности и долгосрочный прогноз
   7.1. Материнские исходы
   7.2. Фетальные и неонатальные исходы
   7.3. Долгосрочные последствия для детей
8. Заключение
9. Литература

 

1. Введение: Эволюция представлений и эпидемиологическое бремя

Тошнота и рвота беременных (Nausea and Vomiting of Pregnancy, NVP) представляют собой одно из наиболее распространенных клинических состояний в акушерской практике, затрагивающее, по данным различных эпидемиологических исследований, до 70–80% всех гестаций. В историческом контексте данная симптоматика длительное время рассматривалась как физиологический, и даже благоприятный признак, ассоциированный с успешной плацентацией и сниженным риском самопроизвольного выкидыша. Однако на крайнем полюсе этого спектра находится чрезмерная рвота беременных (Hyperemesis Gravidarum, HG) — патологическое состояние, которое до недавнего времени оставалось диагнозом исключения и нередко стигматизировалось как проявление психосоматической нестабильности или неприятия беременности. Современная доказательная медицина радикально пересмотрела данные взгляды, признав HG сложным мультифакториальным заболеванием с доминирующей генетической и молекулярной этиологией [1].

1.1. Эпидемиология – мировые и российские данные

Согласно глобальным данным, распространенность HG варьируется в диапазоне от 0,3% до 3,6% всех беременностей, хотя в отдельных популяциях этот показатель может достигать 4,8% [2]. Столь широкий разброс статистических данных обусловлен, прежде всего, историческим отсутствием единых диагностических критериев. До принятия Виндзорского консенсусного определения исследователи использовали гетерогенные параметры: от факта госпитализации до различных порогов потери массы тела [3].

В Российской Федерации и странах постсоветского пространства статистика также варьируется, что связано с различиями в подходах к госпитализации: в ряде регионов практикуется «превентивная» госпитализация при средней тяжести рвоты, что искусственно завышает показатели заболеваемости тяжелыми формами в стационарных реестрах.
HG является наиболее частой причиной госпитализации женщин в первом триместре беременности и второй по частоте причиной госпитализации во время беременности в целом (после угрозы прерывания) [2]. Исследование национальных реестров Финляндии показало, что частота повторных госпитализаций при HG достигает 28–60%, что свидетельствует о рецидивирующем характере течения заболевания и недостаточности амбулаторного контроля симптомов в существующей модели помощи [4].

1.2. Медико-социальное и экономическое бремя

Влияние HG на качество жизни пациенток трудно переоценить. Исследования демонстрируют, что женщины с тяжелой формой HG испытывают страдания, сопоставимые с пациентами, проходящими химиотерапию. Физическое истощение, невозможность выполнения социальных и трудовых функций приводят к значительным экономическим потерям. В Великобритании ежегодные расходы Национальной службы здравоохранения (NHS) на ведение пациенток с NVP и HG оцениваются приблизительно в 62 миллиона фунтов стерлингов, включая затраты на госпитализацию, визиты к врачам общей практики и вызовы скорой помощи [5].

Психологические последствия заболевания также критичны. Длительная изнуряющая тошнота, социальная изоляция и физическая немощь коррелируют с высоким риском развития антенатальной депрессии и тревожных расстройств. Особую тревогу вызывают данные о том, что до 15% женщин с тяжелой формой HG рассматривают возможность прерывания желанной беременности исключительно из-за непереносимости симптомов, что ставит HG в ряд состояний, представляющих прямую угрозу репродуктивному потенциалу популяции [6]. Кроме того, женщины, перенесшие HG, демонстрируют высокий уровень (до 76%) страха перед последующими беременностями, что часто приводит к вторичному бесплодию волевого характера или увеличению интергенетического интервала [7].

 

2. Современные представления об этиопатогенезе: молекулярно-генетический прорыв

На протяжении десятилетий этиология HG оставалась областью гипотез, где доминировали теории о влиянии хорионического гонадотропина (hCG) и эстрогенов. Однако последние пять лет, и особенно 2023–2024 годы, ознаменовались фундаментальным прорывом в понимании биологии этого состояния, связанным с открытием роли фактора дифференциации роста 15 (GDF15).

2.1. Революция GDF15: генетика и механизм десенситизации

Фактор дифференциации роста 15 (Growth Differentiation Factor 15, GDF15) — это стресс-индуцируемый цитокин из суперсемейства трансформирующего фактора роста бета (TGF-β). Полногеномные исследования ассоциаций (GWAS), проведенные на больших когортах пациенток, выявили, что генетические варианты в локусе GDF15 и его рецептора GFRAL являются наиболее значимыми предикторами риска развития HG [8].
Механизм патогенеза, описанный в недавних публикациях в журнале Nature (2023, 2024), строится на взаимодействии фетального и материнского факторов. Во время беременности основным источником GDF15 в кровотоке матери является плод (синцитиотрофобласт плаценты). Уровень GDF15 у беременных с HG значительно выше, чем у женщин с неосложненной беременностью, причем концентрация гормона коррелирует с тяжестью рвоты [8].
Однако ключевым открытием стал феномен материнской чувствительности. Исследования показали парадоксальную зависимость: риск развития HG выше у женщин, которые до беременности имели генетически детерминированные низкие уровни циркулирующего GDF15. Низкий базальный уровень приводит к тому, что рецепторы GFRAL в рвотном центре ствола мозга остаются высокочувствительными (не десенситизированными). При наступлении беременности и резком выбросе плацентарного GDF15 у таких женщин развивается гиперергическая реакция в виде неукротимой рвоты. Напротив, женщины с хронически высокими уровнями GDF15 вне беременности (например, носительницы бета-талассемии) практически никогда не страдают от HG, так как их рецепторный аппарат находится в состоянии толерантности (десенситизации) [8].
Этот механизм имеет колоссальное значение для клинической практики, так как открывает путь к первичной профилактике. Экспериментальные данные на мышиных моделях показали, что предварительная экспозиция (прайминг) экзогенным GDF15 до беременности способна предотвратить развитие симптомов тошноты в ответ на высокие дозы гормона [8]. В будущем это может привести к созданию стратегий прегравидарной подготовки для женщин из группы высокого риска.

2.2. Роль хорионического гонадотропина (hCG) и тиреоидная ось

Вторым важнейшим звеном патогенеза остается хорионический гонадотропин человека (hCG). Временной пик секреции hCG (9–12 недель гестации) совпадает с периодом максимальной выраженности симптомов HG. hCG является структурным гомологом тиреотропного гормона (TSH) и способен связываться с TSH-рецепторами щитовидной железы, вызывая их стимуляцию. Это объясняет высокую частоту развития транзиторного гестационного тиреотоксикоза (GTT) у пациенток с HG — до 60% случаев тяжелой рвоты сопровождаются лабораторным тиреотоксикозом [9].
Особенно тяжелые формы HG ассоциированы с состояниями, при которых наблюдается гиперсекреция hCG (многоплодная беременность, пузырный занос) или циркуляция специфических изоформ hCG с повышенной тиреотропной активностью. Кроме того, мутации в рецепторе TSH могут повышать его чувствительность к нормальным уровням hCG, что также предрасполагает к развитию рвоты [10]

2.3. Инфекционный фактор – роль Helicobacter pylori

Роль Helicobacter pylori в патогенезе HG остается предметом активных научных дискуссий, однако доказательная база последних 10 лет склоняется в пользу наличия ассоциации. Метаанализы, охватывающие тысячи пациенток, демонстрируют, что инфицирование H. pylori повышает риск развития HG (отношение шансов OR варьируется от 3,32 до 12,38 в зависимости от региона) [11].
Патофизиологический механизм предположительно связан с изменением pH желудочного содержимого, замедлением эвакуации пищи и системным воспалительным ответом (выброс провоспалительных цитокинов), индуцированным бактерией на фоне гестационной иммуносупрессии. Ассоциация наиболее сильна в развивающихся странах, где распространенность H. pylori в популяции высока. Несмотря на это, международные рекомендации (RCOG, ACOG) не советуют рутинный скрининг всех беременных, рекомендуя тестирование только в случаях рефрактерной рвоты, резистентной к стандартной терапии, или при наличии симптомов диспепсии, сохраняющихся во втором триместре [7].

2.4. Психосоциальные теории

Долгое время доминировавшие психосоматические теории этиологии HG в настоящее время признаны несостоятельными и даже вредными, так как они способствуют стигматизации пациенток и недооценке тяжести их физического состояния. Современный консенсус гласит: психологические нарушения при HG (тревога, депрессия) являются следствием, а не причиной заболевания [7]. Тем не менее, порочный круг «стресс – рвота» требует внимания, и психотерапевтическая поддержка является важным компонентом комплексного лечения.

 

3. Диагностика, классификация и дифференциальный поиск

Диагностика HG является клинической и базируется на исключении других причин рвоты. В 2024 году произошли важные изменения в диагностических критериях и подходах к оценке тяжести состояния, отраженные в новых рекомендациях RCOG и Минздрава РФ.

 

3.1. Определение и критерии диагноза

Согласно обновленным рекомендациям, ключевыми диагностическими критериями HG являются:

1. Начало симптомов в первом триместре (обычно до 16 недель гестации).
2. Тяжелая, персистирующая тошнота и рвота.
3. Признаки дегидратации и/или потеря массы тела более 5% от веса до беременности.
4. Нарушение электролитного баланса.
5. Существенное влияние на качество жизни и способность к повседневному функционированию [1].

Рис. 1. HG: критерии постановки диагноза

3.2. Критическое изменение (RCOG 2024, ACOG 2018)

Наличие кетонурии больше не считается обязательным критерием для диагностики HG или оценки степени дегидратации. Исследования показали, что кетонурия отражает катаболизм жировой ткани вследствие голодания, но плохо коррелирует с объемом циркулирующей крови и степенью обезвоживания. Отсутствие кетонов в моче не должно быть основанием для отказа в лечении или госпитализации пациентки с клиническими признаками тяжелой рвоты [12].

 

3.3. Объективизация тяжести по Шкале PUQE-24

Для стандартизации оценки тяжести симптомов и мониторинга эффективности терапии всем пациенткам рекомендовано использование шкалы PUQE-24 (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea), оценивающей симптомы за последние 24 часа. Данный инструмент валидирован и включен в клинические рекомендации РФ и RCOG [12].

Вопрос	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5 баллов
1. Как долго Вы чувствовали тошноту за последние 24 часа?	< 1 часа	2–3 часа	4–6 часов	> 6 часов	Постоянно
2. Сколько раз была рвота за последние 24 часа?	0	1–2	3–4	5–6	≥ 7
3. Сколько раз были позывы на рвоту (без рвоты) за последние 24 часа?	0	1–2	3–4	5–6	≥ 7

Интерпретация:

1. ≤ 6 баллов: Легкая степень NVP.
2. 7–12 баллов: Средняя степень NVP.
3. 13–15 баллов: Тяжелая степень (HG).
   Корреляция между баллом PUQE и качеством жизни доказана; снижение балла является объективным критерием эффективности проводимой терапии [24, 13].

 

3.4. Дифференциальная диагностика

HG — диагноз исключения. Появление рвоты после 10–12 недель гестации, наличие лихорадки, абдоминальной боли, головной боли или очаговой неврологической симптоматики требует немедленного исключения альтернативных патологий.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика рвоты у беременных [14].

Система органов	Возможные диагнозы и настораживающие симптомы
Желудочно-кишечный тракт	Гастрит, пептическая язва, гастроэнтерит, аппендицит, холецистит, панкреатит, острая жировая дистрофия печени (обычно в III триместре), кишечная непроходимость. Симптомы: Боль в эпигастрии или правом подреберье, лихорадка, диарея, отсутствие стула.
Мочевыделительная система	Пиелонефрит, уролитиаз. Симптомы: Боль в пояснице, дизурия, лихорадка, лейкоцитурия.
Эндокринная система	Тиреотоксикоз (болезнь Грейвса), диабетический кетоацидоз, болезнь Аддисона, гиперпаратиреоз. Симптомы: Зоб, экзофтальм, полиурия, полидипсия.
Неврология	Мигрень, опухоли ЦНС, псевдотумор, вестибулярные расстройства. Симптомы: Головная боль, нарушение зрения, ригидность затылочных мышц, нистагм.
Другие	Лекарственная интоксикация, преэклампсия (после 20 недель), HELLP-синдром.

3.5. Гестационный транзиторный тиреотоксикоз (GTT) vs Болезнь Грейвса

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика с тиреоидной патологией.
При GTT наблюдается подавление TSH и повышение свободного T4 (реже изолированное повышение T3), что обусловлено стимулирующим действием hCG. В отличие от болезни Грейвса, при GTT отсутствуют антитела к рецептору TSH (TRAb или TSI), нет офтальмопатии и зоба. GTT является самолимитирующимся состоянием, разрешающимся ко второму триместру по мере снижения уровня hCG, и, как правило, не требует назначения тиреостатиков, тогда как истинный тиреотоксикоз (Грейвс) несет высокие риски для плода и матери и требует медикаментозной коррекции [15] Определение TRAb является «золотым стандартом» для дифференциации этих состояний [16]

 

4. Клинический менеджмент и организация помощи

Современный подход к лечению HG базируется на принципе ступенчатой терапии («терапевтическая лестница»), раннем начале лечения для предотвращения дегидратации и минимизации рисков госпитализации.

4.1. Организация медицинской помощи

Традиционная модель, предполагающая длительные госпитализации, пересматривается в пользу амбулаторного ведения и дневных стационаров. Клинические рекомендации RCOG (2024) и SOGC указывают, что инфузионная терапия в условиях дневного стационара столь же эффективна, как и круглосуточное пребывание, но при этом значительно снижает экономические затраты и позволяет пациентке сохранять контакт с семьей, что позитивно сказывается на психоэмоциональном состоянии [17]. Госпитализация в круглосуточный стационар показана при:

1. Неэффективности амбулаторного лечения и невозможности перорального приема жидкости.
2. Потере массы тела более 5% при продолжающейся рвоте.
3. Наличии тяжелых электролитных нарушений или сопутствующей патологии.
4. Признаках гемодинамической нестабильности (тахикардия >100 уд/мин, гипотония) [18].

4.2. Регидратационная терапия

Восстановление водно-электролитного баланса является первоочередной задачей.

1. Выбор раствора: Препаратом выбора является 0,9% раствор натрия хлорида (NaCl) или сбалансированные кристаллоиды (раствор Хартмана/Рингера).
2. Коррекция калия: Гипокалиемия — наиболее частое и опасное электролитное нарушение при HG. Обязательным является добавление хлорида калия (KCl) в инфузионные растворы под контролем уровня электролитов в крови [12].
3. Запрет на стартовую декстрозу: Введение растворов глюкозы (декстрозы) в качестве первой линии инфузии категорически не рекомендуется. Введение глюкозы на фоне скрытого дефицита тиамина (витамина B1) может спровоцировать преципитацию энцефалопатии Вернике за счет резкого истощения запасов тиамина, участвующего в метаболизме углеводов. Инфузия декстрозы допустима только после восполнения дефицита тиамина и нормализации уровня натрия [7].

4.3. Профилактика энцефалопатии Вернике

Дефицит тиамина развивается уже через 3–4 недели постоянной рвоты. Энцефалопатия Вернике — жизнеугрожающее осложнение, характеризующееся триадой симптомов: офтальмоплегия/нистагм, атаксия и спутанность сознания (деменция). Однако полная триада встречается редко, что затрудняет диагностику.

1. Протокол: Всем пациенткам с рвотой, требующим внутривенной гидратации, или имеющим потерю веса, показано профилактическое введение тиамина.
2. Дозировка:
   • Профилактика: 100 мг тиамина перорально или внутривенно ежедневно (часто в составе комплекса витаминов B) [8, 12].
   • Лечение (при подозрении на энцефалопатию): Высокие дозы парентерального тиамина (минимум 500 мг 3 раза в день внутривенно) до исчезновения симптомов [19].

 

5. Фармакотерапия: доказательная база и рекомендации

Медикаментозная терапия должна начинаться как можно раньше, чтобы предотвратить прогрессирование NVP в тяжелую форму HG.
В РФ, Великобритании, США и Канаде подходы к фармакотерапии имеют много общего, однако существуют различия в доступности препаратов и их регуляторном статусе.

5.1. Первая линия терапии

Согласно всем международным руководствам (ACOG, RCOG, SOGC) и рекомендациям Минздрава РФ, первой линией является комбинация антигистаминных препаратов и витамина B6 [12].

1. Доксиламин + Пиридоксин: Комбинированный препарат (Xonvea, Diclegis, Bonjesta) является единственным средством, одобренным FDA специально для лечения рвоты беременных. Он обладает доказанной безопасностью (категория А) и эффективностью.
   1. Механизм: Доксиламин — блокатор H1-гистаминовых рецепторов, оказывает седативное и противорвотное действие. Пиридоксин (витамин B6) участвует в метаболизме нейромедиаторов.
   2. Дозировка: Стандартная схема — 10 мг/10 мг на ночь (2 таблетки). При необходимости доза титруется до 4 таблеток в сутки (1 утром, 1 днем, 2 на ночь) [20].
2. Антигистаминные препараты (H1-блокаторы): Дифенгидрамин, Дименгидринат, Прометазин, Циклизин. Широко используются как альтернатива или дополнение. Безопасны на ранних сроках. Могут вызывать сонливость, что часто является желательным эффектом для обеспечения отдыха пациентки [4].

5.2. Вторая линия терапии

При неэффективности первой линии добавляются антагонисты дофаминовых или серотониновых рецепторов.

1. Метоклопрамид (Церукал): Прокинетик, антагонист D2-рецепторов. Эффективен для подавления рвоты и улучшения моторики желудка.
   1. Риски: Высокий риск экстрапирамидных расстройств (окулогирные кризы, тремор, дистонии), особенно у молодых женщин и при быстром внутривенном введении.
   2. Рекомендации: Использовать как препарат второй линии. Внутривенное введение должно быть медленным (болюс не менее 3 минут). Максимальная продолжительность непрерывного курса — 5 дней (рекомендация EMA для снижения риска поздней дискинезии) [12].
2. Ондансетрон (Зофран): Мощный антагонист 5-HT3 рецепторов. Стал одним из самых назначаемых препаратов благодаря высокой эффективности.
   1. Безопасность (Cleft Palate Controversy): Вопрос тератогенности ондансетрона долгое время был предметом споров. Ретроспективные исследования предполагали небольшое повышение риска орофасциальных расщелин (волчья пасть) и пороков сердца. Однако масштабные метаанализы 2020–2024 годов, включившие данные миллионов беременностей, показали, что абсолютный риск крайне низок (дополнительно 3 случая на 10 000 женщин, принимавших препарат). Риск пороков сердца не подтвердился [21].
   2. Консенсус: RCOG и ACOG считают применение ондансетрона оправданным, если первая линия неэффективна. Пользу для матери (предотвращение тяжелой дегидратации) следует ставить выше гипотетического минимального риска. Желательно начинать прием после 10 недель (после закрытия неба), но в тяжелых случаях допустимо более раннее назначение [12].
   3. Побочные эффекты: Выраженные запоры, которые могут усугубить абдоминальный дискомфорт. Требуется параллельное назначение слабительных [22].

 

5.3. Третья линия и рефрактерные случаи

1. Кортикостероиды (Гидрокортизон, Преднизолон): Препараты резерва («терапия отчаяния»). Назначаются только при неэффективности всех других методов и после исключения других причин рвоты.
   1. Окно безопасности: Рекомендовано применение только после 12 недель гестации из-за возможной ассоциации с расщелинами неба (хотя данные противоречивы).
   2. Режим: Короткий курс (например, Гидрокортизон 100 мг в/в 2 раза в день). Если в течение 3 дней эффекта нет — препарат отменяют. При положительном эффекте дозу снижают до минимальной поддерживающей [23].
2. Фенотиазины (Хлорпромазин, Прохлорперазин): Эффективные антиэметики, но обладают выраженным седативным и гипотензивным эффектом. Используются при тяжелом течении [24].

Таблица 2. Сравнение подходов к фармакотерапии в международных рекомендациях [12].

Группа препаратов	RCOG (Великобритания, 2024)	ACOG (США, 2018)	Клинические рекомендации РФ (2024)
Первая линия	Антигистаминные (Циклизин, Прометазин) или Доксиламин/Пиридоксин.	Витамин B6 (монотерапия) или Доксиламин/Пиридоксин.	Немедикаментозные методы, затем препараты с доказанной безопасностью (включая антигистаминные).
Вторая линия	Ондансетрон или Метоклопрамид.	Антигистаминные (Дименгидринат), Прометазин.	Комбинация препаратов различных групп.
Третья линия	Кортикостероиды (с осторожностью).	Метоклопрамид, Ондансетрон, Кортикостероиды (после 10 нед).	Использование препаратов с учетом противопоказаний и решения врачебной комиссии.
Ондансетрон	Разрешен, «польза превышает риск».	Рекомендован при неэффективности других средств.	Может быть использован, но требует оформления off-label (если противопоказан в инструкции).

5.4. Особенности назначения в РФ

В России назначение многих препаратов (включая ондансетрон и некоторые антигистаминные) беременным сопряжено с юридическими сложностями, так как в инструкциях они могут иметь противопоказания или ограничения («с осторожностью»). Клинические рекомендации РФ (2024) указывают, что в тяжелых случаях, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода, назначение возможно по решению врачебной комиссии (консилиума) с получением письменного информированного согласия пациентки. Это является обязательным условием для юридической защиты врача [25].

 

Рис. 2. Линии терапии тошноты и рвоты беременных.

6. Немедикаментозные методы и нутритивная поддержка

6.1. Диета и образ жизни

Традиционные рекомендации включают дробное питание, исключение триггеров (запахов, жирной пищи). Однако доказательная база эффективности диетических вмешательств при уже развившемся HG слабая.

Главный принцип — «еда по толерантности»: пациентка должна есть то, что может удержать, даже если это не соответствует канонам здорового питания [22].

Имбирь и акупрессура

1. Имбирь: Ранние метаанализы показывали эффективность имбиря при легкой NVP. Однако новые рекомендации RCOG (2024) не поощряют активное назначение имбиря пациенткам с подтвержденным HG, так как он может вызывать изжогу и рефлюкс, усугубляя страдания, а его эффективность при тяжелой рвоте сомнительна [22].
2. Акупрессура (точка P6): Использование браслетов на точку Нэй-Гуань (P6) безопасно, но эффективность сравнима с плацебо в большинстве качественных исследований. Может использоваться по желанию пациентки [26].

 

6.2. Энтеральное и парентеральное питание

Когда фармакотерапия не позволяет восстановить пероральный прием пищи и продолжается потеря веса, требуется нутритивная поддержка.

1. Энтеральное зондовое питание. Является методом выбора по сравнению с парентеральным питанием. Сохраняет трофику кишечника, имеет меньший риск септических осложнений. Рекомендуется использование назоеюнальных зондов (для минимизации рефлюкса и риска аспирации), хотя назогастральные зонды также применяются. Часто пациентки сопротивляются установке зонда из-за дискомфорта, но эффективность метода высока [7].
2. Полное парентеральное питание (TPN). Рассматривается как «терапия последней надежды». Сопряжено с высокими рисками: катетер-ассоциированный сепсис (особенно при установке PICC-line), тромбозы, метаболические нарушения, жировая дистрофия печени. Должно проводиться только мультидисциплинарной командой при строгом мониторинге [7].

 

7. Исходы беременности и долгосрочный прогноз

7.1. Материнские исходы

При адекватном лечении материнская смертность от HG в развитых странах стремится к нулю. Однако заболеваемость остается высокой. К специфическим осложнениям относятся:

1. Энцефалопатия Вернике (см. выше).
2. Разрывы слизистой пищевода (синдром Мэллори-Вейсса) — проявляются гематемезисом, лечатся консервативно (ИПП) [27].
3. Острое повреждение почек (преренальное).
4. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и депрессия в послеродовом периоде.

7.2. Фетальные и неонатальные исходы

Метаанализы последних лет подтверждают наличие ассоциации между тяжелым HG и неблагоприятными исходами для плода:

1. Низкая масса тела при рождении (LBW) и малый вес для гестационного возраста (SGA).
2. Преждевременные роды.
3. Нет убедительных данных о повышении риска перинатальной смертности или врожденных пороков развития (за исключением возможных рисков от медикаментов, которые, как правило, перевешиваются рисками самого заболевания) [28].

7.3. Долгосрочные последствия для детей

В последнее десятилетие активно изучается концепция «фетального программирования» при HG. Систематические обзоры (2015–2025) указывают на возможное повышение риска нейрокогнитивных расстройств у детей, рожденных от матерей с тяжелым HG: расстройства аутистического спектра (РАС), синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожные расстройства [29].

Предполагаемые механизмы включают материнский стресс (высокий кортизол), нутритивный дефицит и электролитные нарушения в критические периоды развития мозга плода. Также обсуждаются возможные долгосрочные метаболические риски и повышение чувствительности к инсулину, однако доказательная база здесь пока ограничена и требует дальнейших лонгитюдных исследований [29].

 

8. Заключение

Чрезмерная рвота беременных перестала быть «загадочной болезнью». Открытие роли GDF15 фундаментально изменило понимание патогенеза, сместив акцент с психосоматики на генетическую предрасположенность и молекулярные механизмы адаптации к беременности.
Для практикующего гинеколога ключевыми являются следующие выводы:

1. Ранняя интервенция: Лечение следует начинать на этапе легкой тошноты, не дожидаясь развития дегидратации и кетонурии.
2. Объективность: Использование шкал (PUQE-24) предпочтительнее оценки кетонурии для мониторинга тяжести.
3. Безопасность: Современные антиэметики (включая ондансетрон и метоклопрамид) безопасны при правильном применении. Страх перед медикаментами не должен приводить к отказу от лечения страдающей женщины.
4. Профилактика осложнений: Тиамин должен вводиться всем пациенткам с рвотой до начала инфузии глюкозы.
5. Комплексность: Терапия должна включать не только антиэметики и инфузии, но и тромбопрофилактику, нутритивную поддержку и психологическую помощь.

Внедрение в практику унифицированных протоколов, основанных на последних рекомендациях RCOG, ACOG и Минздрава РФ, способно существенно снизить бремя этого тяжелого заболевания и улучшить исходы как для матери, так и для ребенка.

Список литературы

1. Updated RCOG Green-Top Guideline on The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum published, accessed on January 17, 2026, https://www.rcog.org.uk/news/updated-rcog-green-top-guideline-on-the-management-of-nausea-and-vomiting-in-pregnancy-and-hyperemesis-gravidarum-published/
2. ACOG Practice Bulletin 189: Nausea and Vomiting of Pregnancy | Request PDF - ResearchGate, accessed on January 17, 2026, https://www.researchgate.net/publication/324867255_ACOG_Practice_Bulletin_189_Nausea_and_Vomiting_of_Pregnancy
3. Nausea and vomiting in pregnancy and hyperemesis gravidarum, accessed on January 17, 2026, https://pharmaceutical-journal.com/article/ld/nausea-and-vomiting-in-pregnancy-and-hyperemesis-gravidarum
4. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Green-top Guideline No.69) | RCOG, accessed on January 17, 2026, https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/the-management-of-nausea-and-vomiting-of-pregnancy-and-hyperemesis-gravidarum-green-top-guideline-no-69/
5. A Systematic Review of Etiology and Treatment for Hyperemesis Gravidarum, accessed on January 17, 2026, https://indonesianjournalmedicine.org/index.php/ijgm/article/view/32
6. Treatments for hyperemesis gravidarum: A systematic review - PubMed, accessed on January 17, 2026, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37891710/
7. The impact and management of hyperemesis gravidarum: Current and future perspectives - PMC - NIH, accessed on January 17, 2026, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12447674/
8. GDF15 and the pathogenesis of pregnancy sickness | ICHG2024 | International Colloquium on Hyperemesis Gravidarum 2024 | Reproduction Abstracts, accessed on January 17, 2026, https://www.reproduction-abstracts.org/ra/0004/ra0004001
9. Pitfalls in the assessment of gestational transient thyrotoxicosis - PubMed, accessed on January 17, 2026, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32301638/
10. Gestational Transient Thyrotoxicosis Complicated by Thyroid Storm in a Patient With Hyperemesis Gravidarum | JCEM Case Reports | Oxford Academic, accessed on January 17, 2026, https://academic.oup.com/jcemcr/article/1/3/luad064/7210788
11. Helicobacter pylori Infection Is Associated with an Increased Risk of Hyperemesis Gravidarum: A Meta-Analysis - PMC - NIH, accessed on January 17, 2026, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4378596/
12. The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Green-top Guideline No. 69) - PubMed, accessed on January 17, 2026, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38311315/
13. Norwegian PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea) Identifies Patients with Hyperemesis Gravidarum and Poor Nutritional Intake: A Prospective Cohort Validation Study - NIH, accessed on January 17, 2026, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4382206/
14. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy - PubMed, accessed on January 17, 2026, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29266076/
15. Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy Accepted: 11/13/19, accessed on January 17, 2026, https://www.bumc.bu.edu/obgyn/files/2019/11/BMC_OBGYN_Nausea-and-Vomiting_FINAL_11_13_2019.pdf
16. Comparison between thyroid stimulating immunoglobulin and TSH-receptor antibodies in the diagnosis and management of Graves' disease - Frontiers, accessed on January 17, 2026, https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology/articles/10.3389/fendo.2024.1487490/full
17. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum - RCOG, accessed on January 17, 2026, https://www.rcog.org.uk/media/y3fen1x1/gtg69-hyperemesis.pdf
18. Показания к госпитализации при рвоте беременных - КонсультантПлюс, accessed on January 17, 2026, https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_489178/67bcecd42b4b197d1973c6da9b854e36867d19c8/
19. HYPEREMESIS GRAVIDARUM (HG) AND WERNICKE'S ENCEPHALOPATHY - HER Foundation, accessed on January 17, 2026, https://www.hyperemesis.org/wp-content/uploads/2023/02/1MOM_FactSheet_WE_v9-2.pdf
20. Nausea and Vomiting in Pregnancy - Management Options for Hyperemesis Gravidarum, accessed on January 17, 2026, https://www.obgproject.com/2016/08/05/nausea-vomiting-pregnancy-management-options-provide-relief-prevent-hyperemesis-gravidarum/
21. Risk of malformation after ondansetron in pregnancy: An updated systematic review and meta-analysis - PubMed, accessed on January 17, 2026, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32420702/
22. The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Green‐top Guideline No. 69) - Right Decisions, accessed on January 17, 2026, https://rightdecisions.scot.nhs.uk/m/uohhpife/the-management-of-nausea-and-vomiting-in-pregnancy-1158.pdf
23. Guidelines for the Management of Hyperemesis Gravidarum, accessed on January 17, 2026, https://www.nnuh.nhs.uk/publication/download/hyperemesis-gravidarum-g6-v5/
24. THE MANAGEMENT OF NAUSEA AND VOMITING OF PREGNANCY - The Hub, accessed on January 17, 2026, https://thehub.utoronto.ca/family/wp-content/uploads/2013/07/SOGC-2002-CPG-Nausea.pdf
25. Чрезмерная рвота беременных > Клинические рекомендации ..., accessed on January 17, 2026, https://diseases.medelement.com/disease/%D1%87%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%BC%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%80%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B0-%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2024/18268
26. GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF NAUSEA AND VOMITING IN PREGNANCY AND HYPEREMESIS GRAVIDARUM 20 - Somanz, accessed on January 17, 2026, https://www.somanz.org/content/uploads/2020/07/NVP-GUIDELINE-1.2.20-1.pdf
27. Mallory Weiss Tear: Symptoms, Causes, Treatment & Prevention - Cleveland Clinic, accessed on January 17, 2026, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22035-mallory-weiss-tear
28. Hyperemesis in Pregnancy: Complications and Treatment - MDPI, accessed on January 17, 2026, https://www.mdpi.com/2076-3271/13/3/132
29. Long-term health outcomes of children born to mothers with hyperemesis gravidarum: a systematic review and meta-analysis - PubMed, accessed on January 17, 2026, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35367190/

Дополнительные источники

1. The Impact of Hyperemesis Gravidarum on Fetal Development and Birth Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis - IMR Press, accessed on January 17, 2026, https://www.imrpress.com/journal/CEOG/51/9/10.31083/j.ceog5109197
2. Study uncovers the mechanism behind sickness and nausea that occur during pregnancy, accessed on January 17, 2026, https://institute-genetics-cancer.ed.ac.uk/news-and-events/news-2024/gdf15-pregnancy-sickness
3. The cause of Hyperemesis Gravidarum (HG) has been found, and it's not hCG!, accessed on January 17, 2026, https://www.hyperemesis.org/news/nature2023/
4. GDF15 linked to maternal risk of nausea and vomiting during pregnancy - PubMed - NIH, accessed on January 17, 2026, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38092039/
5. Hyperthyroidism in Pregnancy - Endotext - NCBI Bookshelf - NIH, accessed on January 17, 2026, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279107/
6. Helicobacter pylori infection and hyperemesis gravidarum: a systematic review and meta-analysis of case-control studies - PubMed, accessed on January 17, 2026, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19900137/
7. Diagnosis and treatment of hyperemesis gravidarum - CMAJ, accessed on January 17, 2026, https://www.cmaj.ca/content/196/14/E477
8. RCOG CONSULTATION DOCUMENT JUL-AUG 2023 Page 1 of 42 Green-top Guideline No. 69 1 Peer Review draft, accessed on January 17, 2026, https://rcog.org.uk/media/5quba1n4/nvpandhyperemesisvpeer_review.pdf
9. Usability of Pregnancy-Unique Quantification of Emesis questionnaire in women hospitalised for hyperemesis gravidarum: a prospective cohort study | BMJ Open, accessed on January 17, 2026, https://bmjopen.bmj.com/content/12/5/e058364
10. Treatment of Hyperemesis Gravidarum - PMC - PubMed Central - NIH, accessed on January 17, 2026, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3410506/
11. Gestational transient thyrotoxicosis in pregnancy - British Thyroid Foundation, accessed on January 17, 2026, https://www.btf-thyroid.org/gestational-transient-thyrotoxicosis-in-pregnancy
12. HYPEREMESIS GRAVIDARUM (HG) AND THIAMIN - HER Foundation, accessed on January 17, 2026, https://www.hyperemesis.org/wp-content/uploads/2020/10/1MOM_FactSheet_Thiamin_2022.pdf
13. Preventing and Treating Wernicke's Encephalopathy - Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems, accessed on January 17, 2026, https://alcoholtreatmentguidelines.com.au/wernickekorsakoffs-syndrome/preventing-and-treating-wernickes-encephalopathy
14. 3.1. Немедикаментозное лечение - КонсультантПлюс, accessed on January 17, 2026, https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_489178/bdd3aa9cdfde77d254a43960d339a51773cd6649/
15. ACOG PRACTICE BULLETIN - Doxinate® Tablet, accessed on January 17, 2026, https://www.doxinate.com/research/2018-Ob-Gyn-AGOG-Practice-Bulletin-189-Nausea-and-Vomiting-Of-Pregnancy.pdf
16. Risk of abnormal pregnancy outcomes after using ondansetron during pregnancy: A systematic review and meta-analysis - Frontiers, accessed on January 17, 2026, https://www.frontiersin.org/journals/pharmacology/articles/10.3389/fphar.2022.951072/full
17. Ondansetron exposure during pregnancy is not associated with risk of congenital malformations: evidence from a meta-analysis | International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology, accessed on January 17, 2026, https://www.ijrcog.org/index.php/ijrcog/article/view/12126
18. Ondansetron and oral cleft defects - Medsafe, accessed on January 17, 2026, https://medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/June2020/Ondansetron-oral-cleft-defects.html
19. Hyperemesis Gravidarum - StatPearls - NCBI Bookshelf - NIH, accessed on January 17, 2026, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532917/
20. HG Guidelines - Pregnancy Sickness Support, accessed on January 17, 2026, https://pregnancysicknesssupport.org.uk/healthcare-professionals/hg-guidelines/
21. Parenteral (Intravenous) Nutritional Therapy - HER Foundation, accessed on January 17, 2026, https://www.hyperemesis.org/about-hyperemesis-gravidarum/treatment/parenteral-nutrition/
22. Impact of maternal hyperemesis gravidarum on long-term health outcomes in children: A systematic review and meta-analysis, accessed on January 17, 2026, https://journalwjbphs.com/sites/default/files/fulltext_pdf/WJBPHS-2025-0612.pdf