Генитоуренарный менопаузальный синдром: междисциплинарный подход к диагностике и лечению

Терминология и современное понимание синдрома

Лекция была посвящена генитоуренарному менопаузальному синдрому (ГУМС) — комплексу симптомов, возникающих у женщин в пери- и постменопаузе в ответ на снижение продукции половых стероидов. Термин «генитоуренарный менопаузальный синдром» был принят в 2014 году всеми профильными международными сообществами как более политически корректная и клинически точная замена термина «вульвовагинальная атрофия». Слово «атрофия» плохо воспринималось пациентками, тогда как новое понятие охватывает значительно более широкий спектр проявлений: симптомы со стороны вульвы и влагалища, мочевые нарушения, сексуальные расстройства. ГУМС включает разнообразные клинические проявления со стороны вульвы, влагалища, мочеиспускательного канала, нижних мочевых путей и сексуальные нарушения, которые по количеству, степени тяжести и специфике могут существенно различаться у каждой пациентки. В синдром также включают объективные признаки, выявляемые при осмотре, степень тяжести которых можно оценить с помощью специальных шкал, в частности индекса вагинального здоровья Бохмана, учитывающего эластичность слизистой, транссудацию, результаты рН-метрии, состояние эпителия и наличие кровоточивости. При сумме баллов по этой шкале менее 15 можно говорить о наличии атрофических изменений. В настоящее время вульвовагинальная атрофия рассматривается лишь как часть более широкого симптомокомплекса ГУМС.

Эпидемиология и демографические аспекты проблемы

Интерес к проблеме ГУМС постоянно нарастает: если в 2014 году этой теме было посвящено лишь 30 публикаций, то в 2025 году их число достигло 179. Такой рост обусловлен демографическими изменениями — за последние 25 лет состав населения многих стран, включая Россию, существенно изменился. Если в 2000 году основную часть населения составляли мужчины и женщины в возрасте 20–40 лет, то к 2025 году конфигурация популяционной пирамиды изменилась: большую часть населения теперь составляют люди в возрасте 40–60 лет. Население стареет, и значительную часть жизни женщина проводит в периоде менопаузы. Однако долгая жизнь не означает автоматически здоровой жизни. Увеличение продолжительности менопаузы приводит к росту риска развития различных болезней старения, включая ГУМС. Уже через год после наступления менопаузы у 65% женщин наблюдаются те или иные симптомы или признаки вульвовагинальной атрофии, а через 6 лет этот показатель достигает 84%. Важно отметить, что распространённость ГУМС и вагинальной атрофии значительно недооценивается, поскольку 15% женщин в пременопаузе также испытывают явные симптомы вульвовагинальной атрофии из-за ряда патологических процессов, сопровождающихся дефицитом эстрогенов: преждевременной недостаточности яичников, функциональной гипоталамической аменореи, дисгенезии гонад при отсутствии своевременной гормональной коррекции, длительного применения антиэстрогеновых препаратов (включая комбинированные оральные контрацептивы, снижающие продукцию тестостерона и, соответственно, эстрогенов), а также периода лактации, когда повышение продукции пролактина приводит к снижению синтеза эстрогенов.

Клинические проявления и выявление симптомов

В 2024 году в России было проведено популяционное исследование с участием женщин 45–59 лет, проживающих в городах с населением более 100 тысяч человек. Опрос показал, что 74% респонденток указывали на урогенитальные и сексуальные нарушения. Самыми частыми проявлениями были сухость во влагалище, диспареуния (боль во время полового акта), а 30% женщин отметили различные расстройства мочеиспускания, включая рецидивирующие инфекции мочевых путей. Около 20% женщин в постменопаузе страдают от рецидивирующих ИМП, что снижает качество жизни, становится причиной временной нетрудоспособности и приводит к социальной и сексуальной дезадаптации. Приводился яркий клинический пример пациентки, которая из-за ежемесячных рецидивов цистита не могла выезжать за границу на отдых и посещать бассейн, несмотря на потребность в плавании для лечения проблем с позвоночником, поскольку холодовой фактор провоцировал новые обострения. Проблема ГУМС остаётся «молчащей» по нескольким причинам: она недооценивается как самими пациентками, так и врачами; гормонофобия, существующая десятилетиями, препятствует назначению эффективной терапии; женщины часто запаздывают с обращением за помощью, терпя до тех пор, пока симптомы становятся невыносимыми; существует социальная детерминанта — пациентки считают сухость влагалища, диспареунию, жжение и нарушения мочеиспускания естественными проявлениями старения, с которыми необходимо смириться. Поэтому важна активная позиция врача любой специальности, который при консультировании должен опрашивать пациенток для выявления симптомов ГУМС. При отсутствии времени для устного опроса можно использовать анкетирование — этот метод позволяет пациентке обозначить существующие проблемы, требующие решения.

Патогенез и связь с инфекциями мочевых путей

Для возникновения воспаления при цистите требуются два основных фактора вирулентности уропатогенов: колонизация и адгезия к уротелию. При остром неосложнённом цистите при эффективной антибактериальной терапии и адекватном ответе локального иммунитета возбудитель элиминируется и вымывается с мочой. Однако при хроническом воспалительном процессе (рецидивирующем цистите) уропатогены не только адгезируют к поверхности зонтичных клеток уротелия, но и проникают внутрь этих клеток, размножаются, образуют биоплёнки. Организм отвечает отслойкой поражённых поверхностных клеток, но при этом обнажаются дефекты между эпителиальными клетками, куда вновь проникают уропатогены. В более глубоких слоях уротелия формируются внутриклеточные резервуары, в которых уропатогены сохраняются длительное время в метаболически неактивном состоянии, что делает их неуязвимыми для антибактериальных препаратов. При благоприятных условиях уропатогены выходят в просвет мочевого пузыря, превращаются в планктонные формы и вызывают новый рецидив цистита. Защитные факторы мочевыводящих путей (механический вымывающий эффект мочеиспускания, низкий рН мочи, высокая осмолярность, продукция уротелием иммуноглобулинов и противомикробных пептидов, наличие защитного мукополисахаридного слоя) нарушаются при урогенитальной атрофии, что создаёт предпосылки для развития инфекций.

Современные подходы к диагностике цистита

В обновлённых в 2024 году клинических рекомендациях по циститу у женщин для объективной оценки симптомов предложена количественная шкала ICSS. При сумме баллов по первым вопросам шкалы более 6 можно ставить диагноз острого цистита. Остальные вопросы касаются качества жизни пациента, включая психоэмоциональное состояние — около 50% женщин с рецидивирующими циститами имеют симптомы депрессии. Физикальное обследование обязательно у женщин с рецидивирующими циститами для выявления факторов риска: у молодых женщин — низкое расположение уретры (особенно при посткоитальных циститах), у женщин в постменопаузе — вульвовагинальная атрофия и пролапс гениталий (выраженная цистоцеле может вызывать механическую обструкцию мочевых путей и остаточную мочу, создающую благоприятные условия для размножения уропатогенов). Несмотря на наличие шкалы ICSS, при обострении цистита необходимо подтверждать диагноз лабораторными методами (общий анализ мочи), поскольку существуют неинфекционные формы цистита (лучевой, токсический, химический, аллергический, лекарственный), а также циститы другой этиологии (вирусные, грибковые), при которых антибиотики не только неэффективны, но могут навредить. При рецидивирующем цистите показано бактериологическое исследование мочи для выявления уропатогена и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. У женщин старше 40 лет необходимо проводить ультразвуковое исследование мочевого пузыря для исключения опухолей, камней, остаточной мочи и других патологических процессов. Восходящий пиелонефрит на фоне острого цистита случается крайне редко и требует предрасполагающих факторов: нарушения уродинамики, мочекаменной болезни или иммуносупрессивного состояния. Признаком восходящей инфекции служит повышение температуры тела до 38°С и боли в поясничной области — таких пациенток следует направлять к профильным специалистам для решения вопроса о госпитализации.

Антибактериальная терапия: современные стандарты и проблемы

Согласно данным многоцентрового эпидемиологического исследования ДАРМИС 2023 года, самым частым возбудителем ИМП у женщин является Escherichia coli (выделяется в 72% случаев у взрослых), за ней следуют Klebsiella pneumoniae, энтерококк, сапрофитный стафилококк и Proteus. E. coli проявляет наибольшую чувствительность к нитрофурантоину и фосфомицину, хорошую чувствительность к меропенему и амикацину, но высокую резистентность к ципрофлоксацину, ампициллину и амоксициллину. С 2019 года приём фторхинолонов не рекомендован даже в качестве второй линии терапии из-за высокой резистентности E. coli к этой группе препаратов и широкого спектра тяжёлых побочных эффектов (вплоть до разрыва сухожилий, удлинения интервала QT, неврологических нарушений). Первой линией терапии при остром неосложнённом цистите и обострении хронического цистита является краткосрочный курс антибактериальной терапии фосфомицином или нитрофурантоином. В качестве второй линии (при невозможности назначить препараты первой линии) могут использоваться цефиксим в течение 5 дней, а также нитрофурантоин и фосфомицин в течение 7 дней. Ампициллин и амоксициллин не рекомендованы для лечения острого неосложнённого цистита из-за высокого уровня резистентности уропатогенов. В России сохраняются проблемы антибиотикотерапии: неадекватный выбор антимикробных препаратов для эмпирической терапии (несмотря на рекомендации, пациентки часто получают фторхинолоны), нерациональные режимы терапии, необоснованное назначение препаратов широкого спектра действия, что способствует развитию антибиотикорезистентности и формированию фенотипа E. coli с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра действия.

Стратегии профилактики рецидивов инфекций мочевых путей

Лечение рецидивирующего цистита более сложное и трудоёмкое, чем терапия первого эпизода, поскольку направлено преимущественно на профилактику рецидивов, что значительно улучшает качество жизни пациенток. Используются несколько стратегий:

Поведенческая терапия включает рекомендации избегать острой, солёной, раздражающей пищи, потреблять не менее 2–2,5 литров жидкости в сутки, проводить мочеиспускание после полового акта, использовать специальные гипоаллергенные средства для интимной гигиены, избегать переохлаждения.

Фитопрепараты на основе золототысячника, корня любистока и листьев розмарина рекомендованы с уровнем доказательности В. В Российской Федерации зарегистрированы препараты Канифрон и Нефростен (НИБАТ), внесённые в перечень взаимозаменяемых лекарственных препаратов в 2020 году. Сравнительный анализ показал идентичность этих препаратов по составу биологически активных веществ и количественному содержанию полифенольных соединений. В многоцентровом исследовании с участием 204 пациенток с рецидивирующими ИМП (11 российских центров, включая НМИЦ акушерства и гинекологии имени В.И. Кулакова под руководством профессора Гамидова) эффективность Нефростена оказалась идентичной Канифрону: к концу периода наблюдения более 90% женщин в обеих группах имели нормальные показатели анализа мочи, 93% пациенток не имели клинических проявлений цистита, рецидивы зарегистрированы лишь у 4 пациенток в группе Нефростена и у 6 — в группе Канифрона. Нефростен показал хорошую переносимость (100% приверженность лечению) и является экономически более выгодным вариантом как российский препарат, что особенно важно при длительном курсе профилактики (не менее 3 месяцев).

Локальная гормональная терапия эстрогенами показана пациенткам с ГУМС в постменопаузе. Эффективность вагинальной терапии в отношении мочевых симптомов доказана в систематических обзорах и метаанализах. Важно отметить, что в отличие от локальной терапии, системная менопаузальная гормональная терапия не демонстрирует эффекта в отношении мочевых симптомов и РИМП.

Иммунопрофилактика с использованием вакцин на основе антигенов E. coli также рекомендована с достаточно высоким уровнем доказательности.

Антибиотикопрофилактика (низкие дозы нитрофурантоина 50 мг посткоитально или фосфомицина раз в 10 дней в течение 3 месяцев) имеет уровень рекомендации С и применяется при неэффективности других методов профилактики.

Асимптоматическая бактериурия: когда не требуется лечение

В обновлённых клинических рекомендациях расширен список групп пациентов, которым не требуется антибактериальная терапия при асимптоматической бактериурии (АСБ), поскольку она в основном обусловлена комменсальной колонизацией микрофлорой, которая даже может защищать мочевые пути от инфекции вирулентными уропатогенами. Антибактериальная терапия не показана женщинам с сахарным диабетом, женщинам в постменопаузе, пожилым людям в домах престарелых, пациенткам после реконструктивных операций на нижних мочевых путях, пациентам с трансплантацией почки до нефропластики и до кардиоваскулярных операций. Антибиотики при АСБ необходимы только беременным женщинам и при урологических операциях, сопровождающихся нарушением целостности слизистой оболочки нижних мочевых путей.

Заключение и практические рекомендации

Генитоуренарный менопаузальный синдром — многоликое состояние, проявляющееся симптомами со стороны влагалища, мочевыми нарушениями и сексуальными расстройствами. Лечение следует начинать как можно раньше и продолжать столько, сколько потребуется, поскольку быстрая отмена терапии (включая локальную гормональную) может приводить к возобновлению симптомов. Лечение часто требует длительного применения в поддерживающей дозировке, иногда в течение нескольких лет. Улучшение коммуникации между женщинами и лечащими врачами, внимание как к физическим, так и к психологическим потребностям каждой пациентки помогут достигать терапевтических целей. Российское общество специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе организует обучающие школы для врачей различных специальностей, включая урологов, заинтересованных в проблемах менопаузы и эндокринологических нарушений у женщин.