Употребление психоактивных веществ и расстройства, связанные с их употреблением, у беременных и пациенток в послеродовом периоде становятся все более значимой проблемой современной акушерско-гинекологической практики. В экспертном обзоре, опубликованном в  American Journal of Obstetrics and Gynecology , авторы подчеркивают: рост распространенности этих состояний требует от врачей не только настороженности, но и владения конкретными инструментами скрининга, консультирования, лечения и маршрутизации пациенток.

В обзоре рассматриваются основные группы веществ, с которыми акушеры-гинекологи сталкиваются в клинической практике: никотин, каннабис, алкоголь, бензодиазепины, стимуляторы и опиоиды. Авторы анализируют эпидемиологию, неблагоприятные последствия для матери, плода и новорожденного, подходы к лечению, а также этические и правовые аспекты ведения таких пациенток.

Употребление психоактивных веществ во время беременности не должно рассматриваться как «поведенческий дефект» или повод для осуждения. Это медицинская проблема, требующая раннего выявления, доказательной помощи и длительного наблюдения, включая послеродовой период.

1. Первый шаг — универсальный скрининг . Он должен проводиться у всех беременных, а не только у пациенток из условных «групп риска», поскольку выборочный подход усиливает стигматизацию и может приводить к пропуску случаев. Оптимальная стратегия — доверительная беседа и валидированные опросники, а не токсикологическое тестирование без клинических показаний и информированного согласия. В клинической практике могут использоваться инструменты 4P’s, NIDA Quick Screen, CRAFFT у молодых пациенток, а также специализированные опросники для оценки употребления алкоголя, табака и других веществ.

2. Важно, чтобы врач сразу объяснял пациентке цель таких вопросов . Например: «Я задаю эти вопросы всем пациенткам, потому что употребление некоторых веществ может влиять на течение беременности, развитие ребенка и ваше самочувствие после родов. Наша задача — не осуждать, а подобрать безопасную помощь». Такой подход снижает тревогу и повышает вероятность честного ответа.

Никотин остается одним из наиболее распространенных факторов риска. Курение и использование никотинсодержащих продуктов во время беременности связаны с задержкой роста плода, преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, повышенным риском мертворождения и синдрома внезапной детской смерти. Поэтому отказ от никотина должен обсуждаться уже на первом визите. При этом недостаточно просто сказать пациентке «надо бросить»: необходимы короткие поведенческие вмешательства, повторные консультации, оценка готовности к отказу и индивидуальный план поддержки.

Каннабис требует отдельного внимания, поскольку многие пациентки воспринимают его как «натуральное» и относительно безопасное средство — в том числе при тошноте, тревоге, бессоннице или боли. Авторы обзора подчеркивают: во время беременности и лактации каннабис не следует рассматривать как безопасную альтернативу лекарственной терапии. Акушер-гинеколог должен прямо спрашивать о его применении, объяснять возможные риски для плода и предлагать более изученные методы коррекции симптомов, ради которых пациентка использует каннабис.

Алкоголь — единственное вещество, для которого клиническая рекомендация остается предельно жесткой: безопасной дозы во время беременности не существует. Пренатальное воздействие алкоголя связано с нарушениями роста, поражением центральной нервной системы и спектром фетальных алкогольных расстройств. Важно выявлять не только тяжелое употребление алкоголя, но и эпизодическое, «социальное» употребление, поскольку пациентки часто недооценивают его значение.

При применении бензодиазепинов ключевая задача врача — оценить показания, дозу, длительность приема, риск зависимости и возможность альтернативного лечения тревоги или бессонницы. Резкая отмена может быть опасна, поэтому тактика должна быть индивидуальной и междисциплинарной, с участием психиатра или специалиста по зависимостям. Особенно важно отличать пациенток, получающих препарат по назначению, от пациенток с немедицинским использованием седативных средств.

Стимуляторы, включая кокаин и метамфетамин , ассоциированы с высоким риском акушерских осложнений: гипертензивных нарушений, отслойки плаценты, преждевременных родов, задержки роста плода и неблагоприятных неонатальных исходов. Для этой группы веществ основой ведения остаются поведенческие вмешательства, лечение сопутствующих психических расстройств, снижение вреда и активное социальное сопровождение.

Наиболее разработанная доказательная база существует для опиоидного расстройства . При беременности стандартом помощи является не «детоксикация любой ценой», а медикаментозное лечение опиоидного расстройства — прежде всего метадоном или бупренорфином. Такой подход снижает риск рецидива, передозировки, инфекционных осложнений и нестабильного употребления нелегальных опиоидов. Пациентке необходимо объяснить, что неонатальный абстинентный синдром возможен и на фоне лечения, однако контролируемая терапия безопаснее, чем продолжающееся нелеченное опиоидное расстройство.

Отдельное значение имеет послеродовой период . После родов на пациентку одновременно действуют боль, недосыпание, психоэмоциональная нагрузка, риск послеродовой депрессии, социальная нестабильность и страх потери ребенка. Поэтому наблюдение не должно завершаться родоразрешением. Необходим заранее составленный план: продолжение терапии, наблюдение за психическим состоянием, поддержка грудного вскармливания при допустимых условиях, контрацептивное консультирование, профилактика рецидива и четкий маршрут обращения за помощью при ухудшении состояния.

Авторы также обращают внимание на язык коммуникации. Стигматизирующие формулировки вроде «наркоманка», «злоупотребляет», «грязный анализ» должны быть исключены из медицинской документации и общения. Вместо этого следует использовать нейтральные медицинские термины: «расстройство, связанное с употреблением опиоидов», «положительный результат теста», «пациентка с употреблением вещества». Это не вопрос формальной политкорректности: язык напрямую влияет на доверие, обращаемость за помощью и приверженность лечению.

Практический алгоритм для акушера-гинеколога включает несколько шагов.

На первом визите следует спросить о никотине, алкоголе, каннабисе, седативных препаратах, стимуляторах и опиоидах у каждой беременной пациентки. При выявлении употребления необходимо уточнить частоту, дозу, путь введения, признаки зависимости, риск синдрома отмены, сопутствующие психические расстройства и социальные факторы. При опиоидном расстройстве нельзя рекомендовать самостоятельную отмену: необходимо обсудить медикаментозное лечение и направить пациентку к профильному специалисту. При употреблении алкоголя следует рекомендовать полный отказ. При употреблении каннабиса — объяснить, что он не считается безопасным средством от тошноты, тревоги или бессонницы во время беременности и лактации.

Главный вывод экспертного обзора: беременность — это уникальное окно возможностей для выявления и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Но это окно закрывается, если пациентка сталкивается с осуждением, угрозами и карательной моделью помощи. Эффективная стратегия должна быть доказательной, междисциплинарной, травма-информированной и не стигматизирующей.

Для акушеров-гинекологов это направление становится не дополнительной, а обязательной частью современной перинатальной помощи.

Материал подготовлен  командой ААГ