В American Journal of Obstetrics & Gynecology опубликована клиническая перспектива, посвященная одной из самых спорных тем современной акушерской диабетологии — как правильно классифицировать гипергликемию, впервые выявленную во время беременности. Авторы предлагают более четко разграничивать несколько клинических ситуаций, которые в реальной практике нередко объединяются под общим термином «гестационный сахарный диабет», хотя прогноз, тактика ведения и послеродовое наблюдение у этих пациенток могут существенно различаться.

Предлагаемая классификация включает четыре ключевые категории: сахарный диабет, существовавший до беременности, манифестный сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности, ранний гестационный сахарный диабет и классический гестационный сахарный диабет.

1. Сахарный диабет, существовавший до беременности, — это диабет, диагностированный до зачатия. В эту группу входят пациентки с уже установленным сахарным диабетом 1-го или 2-го типа, а также другими формами диабета, известными до наступления беременности. Для акушера-гинеколога эта категория принципиально отличается от гестационного сахарного диабета: гипергликемия присутствует уже в период органогенеза, поэтому особое значение имеют прегравидарная подготовка, оценка гликированного гемоглобина до беременности, скрининг диабетической ретинопатии и нефропатии, а также коррекция сахароснижающей терапии с учетом безопасности для плода.

2. Манифестный сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности, — это гипергликемия, впервые обнаруженная у беременной, но уже соответствующая диагностическим критериям сахарного диабета вне беременности. К этой категории относят пациенток, у которых показатели достигают «диабетического» диапазона: глюкоза плазмы натощак ≥126 мг/дл, или ≥7,0 ммоль/л; гликированный гемоглобин ≥6,5%; случайная глюкоза ≥200 мг/дл, или ≥11,1 ммоль/л, при симптомах гипергликемии; либо 2-часовая глюкоза при 75-г пероральном глюкозотолерантном тесте ≥200 мг/дл, или ≥11,1 ммоль/л.

Здесь важна принципиальная клиническая осторожность: манифестный сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности, не следует автоматически считать сахарным диабетом, существовавшим до беременности. До беременности диагноз мог не быть установлен, а персистирование нарушения углеводного обмена должно подтверждаться после родов. Однако по уровню риска такая пациентка не должна рассматриваться как пациентка с «обычным» гестационным диабетом: более выраженная гипергликемия может быть связана с большей вероятностью инсулинотерапии, неблагоприятных перинатальных исходов и послеродового сахарного диабета.

3. Ранний гестационный сахарный диабет — это нарушение углеводного обмена, выявленное до 16 недель беременности, если показатели не достигают критериев манифестного сахарного диабета, но соответствуют критериям гестационного сахарного диабета. Для этой категории в материалах AJOG указаны пороговые значения 75-г перорального глюкозотолерантного теста: глюкоза натощак ≥92 мг/дл, или ≥5,1 ммоль/л; через 1 час ≥180 мг/дл, или ≥10,0 ммоль/л; через 2 часа ≥153 мг/дл, или ≥8,5 ммоль/л. Для постановки диагноза достаточно одного патологического значения.

Ключевая осторожность заключается в том, что ранний гестационный сахарный диабет не равен манифестному сахарному диабету. Это отдельная промежуточная категория. Она может отражать исходно более выраженную инсулинорезистентность или ранее нераспознанные метаболические нарушения, но при этом показатели гликемии не достигают «диабетического» диапазона. Поэтому смешивать ранний гестационный диабет и манифестный диабет в одну клиническую группу некорректно.

4. Классический гестационный сахарный диабет — это гестационный сахарный диабет, диагностированный после 24 недель беременности. Именно эта категория соответствует привычной модели скрининга в 24–28 недель, когда физиологическая инсулинорезистентность беременности становится наиболее выраженной и может приводить к клинически значимой гипергликемии.
Таким образом, срок выявления гипергликемии имеет принципиальное значение. 

До 16 недель беременности следует говорить о раннем гестационном сахарном диабете, если показатели не достигают критериев манифестного диабета.

После 24 недель — о классическом гестационном сахарном диабете.

А манифестный сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности, выделяется не по сроку, а по достижению диагностических порогов сахарного диабета вне беременности.

Главная идея предложенной классификации — уйти от чрезмерно широкого использования термина «гестационный сахарный диабет» для всех вариантов гипергликемии у беременных. Для врача это имеет практическое значение: пациентки с разными категориями диабета отличаются по исходному риску, вероятности потребности в медикаментозной терапии, перинатальному прогнозу и необходимости послеродового метаболического наблюдения.

Авторы также подчеркивают значение единой терминологии для научных исследований. Если в одну группу включать пациенток с сахарным диабетом, существовавшим до беременности, манифестным сахарным диабетом, впервые выявленным во время беременности, ранним гестационным сахарным диабетом и классическим гестационным сахарным диабетом, результаты исследований становятся труднее интерпретировать.

В таких условиях смешиваются разные уровни риска, разные сроки воздействия гипергликемии на плод и разные прогнозы после родов.

Практический вывод для акушера-гинеколога: при выявлении гипергликемии у беременной важно фиксировать не только сам факт нарушения углеводного обмена, но и срок диагностики, уровень гликемии и соответствие критериям манифестного сахарного диабета. Такой подход позволяет точнее стратифицировать риск, корректнее выбирать интенсивность наблюдения и не упускать пациенток, которым потребуется активное метаболическое сопровождение после родов.

Материал подготовлен  командой ААГ