Автор обзора: Шадеркина Виктория Анатольевна, научный руководитель проекта «Академия акушерства и гинекологии»

• 1. Микронутриентный дефицит во время беременности
• 2. Молекулярные механизмы и акушерские последствия дефицита эссенциальных микронутриентов
  • 2.1. Фолиевая кислота (витамин B9)
  • 2.2. Железо
  • 2.3. Витамин D и кальций
  • 2.4. Йод
• 3. Стратификация риска и дозирование фолиевой кислоты в преконцепционном и антенательном периодах
• Табл. 1. Стратификация риска и дозирование фолиевой кислоты
• 4. Сравнительный анализ клинических рекомендаций мировых профессиональных сообществ
• Табл. 2. Данные мировых сообществ по ключевым нутриентам во время беременности
• 5. Дискуссия: изолированная монотерапия (IFA) против комплексных поливитаминов (MMS)
• 6. Первичная оценка и скрининг: концепция FIGO «Сначала подумай о питании»
  • 6.1. Оценка по FIGO Nutrition Checklist
• 7. Алгоритм персонализированного ведения пациентки в практике акушера-гинеколога
  • 7.1. Этап 1. Преконцепционная оценка и подготовка (за 3–6 месяцев до зачатия)
  • 7.2. Этап 2. Ведение в I триместре беременности (до 12–14 недель)
  • 7.3. Этап 3. Ведение во II и III триместрах беременности
• 8. Выводы и практические рекомендации
• 9. Литература

1. Микронутриентный дефицит во время беременности

Вопрос необходимости и объема рутинной витаминопрофилактики в гестационном периоде остается одним из наиболее дискуссионных в современной акушерско-гинекологической практике. Распространенное представление о том, что полноценный сбалансированный рацион полностью перекрывает потребности организмов матери и плода, сталкивается с данными фундаментальной нутрициологии и эпидемиологических исследований. Биологическая реальность заключается в том, что беременность сопровождается нелинейным экспоненциальным ростом потребностей в эссенциальных микронутриентах, существенно опережающим рост энергетических потребностей в макронутриентах.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), глобальная распространенность дефицита хотя бы одного ключевого микронутриента среди женщин репродуктивного возраста превышает 69%, а во время беременности этот показатель возрастает ввиду физиологической экспансии объема циркулирующей плазмы, интенсивного эмбрио- и фетогенеза, а также формирования плацентарного комплекса.

Субклинические и манифестные формы микронутриентного дефицита представляют собой не просто маркер несбалансированного питания, а прямой патогенетический фактор развития акушерских и перинатальных осложнений, включая дефекты нервной трубки (ДНТ), преэклампсию, задержку внутриутробного развития плода (ЗВУР), рождение детей с малой массой тела для гестационного возраста (МГВ) и преждевременные роды.

2. Молекулярные механизмы и акушерские последствия дефицита эссенциальных микронутриентов

Увеличение физиологической потребности в микронутриентах во время беременности обусловлено специфическими биохимическими процессами, обеспечивающими закладку органов, дифференцировку тканей и адаптацию материнского организма к гестационной нагрузке.

2.1. Фолиевая кислота (витамин B9)

Фолиевая кислота выступает незаменимым коферментом в одноуглеродном метаболизме, синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, метилировании ДНК и эпигенетической регуляции экспрессии генов. Эмбриологический императив требует присутствия достаточного количества фолатов в строго определенный временной интервал: закрытие нервной трубки у эмбриона завершается к 28-му дню после оплодотворения (42-й день от первого дня последней менструации). На данном этапе большинство женщин еще не знают о наступившей беременности, что делает преконцепционную дотацию фолатов базовым элементом профилактики ДНТ (анэнцефалии, spina bifida, энцефалоцеле). Дефицит фолатов также ассоциирован с нарушением инвазии трофоблоста, повышением уровня гомоцистеина и увеличением риска ранних потерь беременности, отслойки плаценты и преэклампсии.

2.2. Железо

Метаболизм железа во время беременности претерпевает радикальные изменения. Общая потребность в элементарном железе за весь гестационный период составляет около 1000 мг, из которых 300 мг расходуется на плод и плаценту, 500 мг — на увеличение массы эритроцитов матери, и 200 мг теряется физиологически. Скорость абсорбции железа из пищевого рациона ограничена биодоступностью и состоянием гепсидинового механизма регуляции.

В третьем триместре потребность в поглощенном железе превышает 6 мг/сутки, что практически нереализуемо исключительно за счет алиментарных источников. Железодефицитная анемия (ЖДА) приводит к тканевой гипоксии, снижению адаптационных резервов миометрия, повышению риска преждевременных родов, послеродовых кровотечений и истощению эндогенных запасов железа у новорожденного.

2.3. Витамин D и кальций

Витамин D (холекальциферол) функционирует как стероидный гормон, регулирующий фосфорно-кальциевый гомеостаз, иммунный ответ на границе мать-плод и эндокринную функцию плаценты.

Систематические обзоры под эгидой Cochrane подтверждают патогенетическую связь между низким уровнем 25(OH)D в сыворотке крови матери и развитием преэклампсии, гестационного сахарного диабета (ГСД) и малой массы тела плода при рождении. Кальций, в свою очередь, критически важен для минерализации скелета плода и поддержания нормального тонуса гладкой мускулатуры сосудов матери. Подавление паратгормона и усиление физиологической гиперкальциурии во время беременности требуют адекватного поступления кальция для предотвращения деминерализации костной ткани матери и снижения риска гипертензивных расстройств.

2.4. Йод

Йод является основным субстратом для синтеза тиреоидных гормонов (тироксина Т4 и трийодтиронина Т3), требующихся для закладки и созревания архитектоники головного мозга плода, процессов миелинизации и синаптогенеза. В первом триместре плод полностью зависим от материнского тироксина, проникающего через плацентарный барьер. Физиологическая стимуляция щитовидной железы матери хорионическим гонадотропином (ХГЧ) и усиление почечного клиренса йода повышают потребность в данном микроэлементе на 50%, делая необеспеченные регионы зонами высокого риска развития субклинического гипотиреоза и когнитивных нарушений у ребенка.

3. Стратификация риска и дозирование фолиевой кислоты в преконцепционном и антенательном периодах

Связь между фолатной обеспеченностью и снижением риска конгенитальных аномалий доказана многочисленными международными исследованиями. Однако тактика назначения требует строгой дифференциации в зависимости от индивидуального профиля риска пациентки.

Генетические полиморфизмы ферментов фолатного цикла (в частности, MTHFR C677T), наличие сопутствующей соматической патологии и прием лекарственных препаратов с антагонистическим действием к фолатам изменяют фармакокинетику B9, требуя назначения повышенных дозировок.

Табл. 1. Стратификация риска и дозирование фолиевой кислоты

Категория риска	Клинические критерии и сопутствующие факторы	Рекомендуемая суточная доза	Сроки и особенность применения
Низкий	Отсутствие личного и семейного анамнеза ДНТ; отсутствие тяжелой соматической патологии и приема фолатных антагонистов.	0,4–0,8 мг (400–800 мкг)	Начало за 1–3 месяца до зачатия; продолжение до 12–14 недель гестации. Далее — прием в составе рутинных комплексов.
Умеренный	Сахарный диабет 1 или 2 типа; прегравидарный ИМТ 30 кг/м²; синдром мальабсорбции (целиакия, ВЗК, состояние после бариатрических операций); семейный анамнез ДНТ у родственников 2-й степени.	1,0 мг (1000 мкг)	Начало за 3 месяца до зачатия; продолжение до 12 недель гестации, затем переход на дозу 0,4–1,0 мг на весь период беременности и лактации.
Высокий	Наличие ДНТ у любого из супругов; рождение ребенка с ДНТ в анамнезе; прием противоэпилептических препаратов (вальпроаты, карбамазепин) или фолатных антагонистов (метотрексат).	4,0–5,0 мг (4000–5000 мкг)	Начало за 1–3 месяца до зачатия; продолжение до 12 недель гестации, затем снижение дозы до 0,4–1,0 мг/сутки.

4. Сравнительный анализ клинических рекомендаций мировых профессиональных сообществ

Консенсус мирового акушерского сообщества относительно необходимости дотации ключевых нутриентов един в отношении фолиевой кислоты и железа, однако подходы к рутинному назначению витамина D, кальция и комплексных поливитаминов варьируются в зависимости от социодемографических и эпидемиологических характеристик популяций (табл. 2).

Табл. 2. Данные мировых сообществ по ключевым нутриентам во время беременности

Организация/Общество	Железо (Fe)	Фолиевая кислота	Витамин D	Кальций	Комплексные поливитамины (MMS)
ВОЗ (WHO, 2016–2023)	Рутинно 30–60 мг/сут элементарного железа. При распространенности анемии в популяции > — 60 мг/сут.	400 мкг/сут преконцепционно и в ранние сроки.	Рутинное назначение всем не рекомендовано; только при клиническом дефиците.	1,5–2,0 г/сут с 20 недель в популяциях с низким алиментарным потреблением.	Рекомендованы в контексте имплементационных научных исследований (редакция 2020 г.).
FIGO (2015–2023)	Профилактика анемии для всех; целевой контроль ферритина и гемоглобина.	400 мкг/сут всем; при ИМТ кг/м² или СД — до 4–5 мг/сут.	Скрининг групп риска; дотация при недостаточности.	Назначение при высоком риске преэклампсии или низком потреблении	Использование опросника FIGO Nutrition Checklist; дифференцированный выбор MMS.
ACOG (США, 2020–2023)	Рутинный скрининг на ЖДА; 27–30 мг/сут в составе пренатальных витаминов.	400 мкг/сут для низкого риска; 4 мг/сут для высокого риска.	Рутинный скрининг не показан; 600 МЕ/сут в составе базовых комплексов.	Применение при высоком риске преэклампсии в комбинации с аспирином.	Широкое применение стандартизированных пренатальных комплексов.
SOGC (Канада, 2015–2022)	16–27 мг/сут в составе поливитаминов; лечебная коррекция при анемии.	Трехуровневая дозировка: 0,4 мг / 1,0 мг / 4,0–5,0 мг.	400–1000 МЕ/сут рутинно в составе поливитаминных комплексов.	Дотация при недостаточном алиментарном поступлении	Ежедневный прием поливитаминов с железом и фолатами рекомендован всем.
RCOG (Великобритания, 2017–2022)	Селективное назначение лечебных доз при подтвержденной ЖДА.	400 мкг/сут до 12 нед; 5 мг/сут при ИМТ кг/м², СД, анамнезе ДНТ.	400 МЕ (10 мкг)/сут для женщин с риском недостаточности инсоляции	Селективно при риске преэклампсии.	Индивидуализированный подбор при несбалансированном рационе питания.

Анализ позиций международных организаций демонстрирует фундаментальное различие между стратегиями здравоохранения в странах с высоким уровнем дохода и развивающихся регионах (табл. 2). В то время как ACOG и SOGC опираются на индивидуализированный скрининг и широкое назначение коммерческих пренатальных комплексов, ВОЗ фокусируется на популяция-специфических интервенциях, направленных на предотвращение тяжелых форм материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов через программы рутинного насыщения железом и фолиевой кислотой.

5. Дискуссия: изолированная монотерапия (IFA) против комплексных поливитаминов (MMS)

В течение последнего десятилетия парадигма антенательной нутритивной поддержки сместилась от дискуссии о целесообразности приема отдельных микронутриентов к сравнению эффективности изолированных препаратов железа и фолиевой кислоты (Iron and Folic Acid — IFA) и многокомпонентных микронутриентных комплексов (Multiple Micronutrient Supplements — MMS).

Эталонным составом для научных исследований и практического внедрения стал комплекс UNIMMAP (United Nations International Multiple Micronutrient Antenatal Preparation), разработаный экспертами ВОЗ, ЮНИСЕФ и Университета ООН. UNIMMAP содержит 15 эссенциальных микронутриентов в дозировках, соответствующих суточной потребности беременной женщины, включая 30 мг железа и 400 мкг фолиевой кислоты.

Обновленный систематический обзор Cochrane (Keats EC et al., 2019), охвативший 17 рандомизированных controlled исследований с участием более 137 000 беременных женщин, предоставил доказательства высокого качества в пользу преимущества MMS перед IFA:

• Рождение детей с низкой массой тела (<2500 г). Прием MMS приводит к статистически значимому снижению частоты рождения маловесных детей на 12% по сравнению с приемом только IFA.
• Рождение детей, малых для гестационного возраста (МГВ/SGA). Зафиксировано снижение риска на 9%.
• Мертворождаемость. В подгруппах женщин, начавших прием MMS на ранних сроках гестации, отмечена тенденция к снижению мертворождаемости и преждевременных родов.

Синергический эффект комплексных препаратов объясняется биохимическим взаимодействием микронутриентов. Например, аскорбиновая кислота усиливает всасывание негемового железа, а витамины группы B (B6, B12) действуют как обязательные кофакторы в фолатно-зависимом реметилировании гомоцистеина в метионин. Недостаточность витамина B12 на фоне приема высоких доз фолиевой кислоты вызывают накопление метилмалоновой кислоты и блокируют нормальную дифференцировку клеток трофоблоста.

Тем не менее, ВОЗ в обновленных рекомендациях 2020 года сохранила осторожную формулировку, рекомендуя переход с IFA на MMS «в контексте строгих имплементационных исследований». Основной контраргумент экспертов ВОЗ связан с дозой железа: стандартный комплекс UNIMMAP содержит 30 мг железа, тогда как в странах с распространенностью анемии выше 40% ВОЗ рекомендует суточную дозу 60 мг элементарного железа. Переход на MMS в таких регионах без дополнительной коррекции железа может снизить эффективность программ по борьбе с тяжелыми формами материнской анемии.

6. Первичная оценка и скрининг: концепция FIGO «Сначала подумай о питании»

Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) в рамках инициативы «Think Nutrition First» («Сначала подумай о питании») указывает на то, что нутритивный статус женщины до и во время беременности служит мощным модифицируемым фактором, определяющим риски неинфекционных заболеваний (НИЗ) у матери и ребенка в долгосрочной перспективе.

Двукратное увеличение частоты ожирения среди женщин репродуктивного возраста, рост популярности несбалансированных элиминационных диет и социальных особенностей приводят к сочетанию избыточной калорийности рациона с дефицитом эссенциальных микронутриентов («скрытый голод»).

Для практического применения FIGO разработала валидизированный скрининговый инструмент — FIGO Nutrition Checklist. Исследования, оценивавшие применение этого чек-листа в амбулаторной практике, показали, что от 80% до 99% беременных женщин имеют хотя бы один критический фактор риска по питанию, требующий коррекции.

6.1. Оценка по FIGO Nutrition Checklist

1. Качество и разнообразие рациона. Оценка частоты потребления молочных продуктов (источник кальция и йода), качественного белка (мясо, рыба — источники гемового железа и B12), овощей и фруктов.
2. Ограничения в питании. Выявление строгой вегетарианской или веганской диеты, религииозных постов, целенаправленного исключения глютена или лактозы без медицинских показаний, приводящих к глубокому дефициту B12, железа, цинка и кальция.
3. Антропометрические показатели. Измерение ИМТ до беременности и контроль гестационной прибавки массы тела (GWG). Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы со снижением биодоступности липофильных витаминов (витамин D) и хроническим системным воспалением низкой интенсивности, нарушающим транспорт железа через плаценту за счет гиперекспрессии гепсидина.
4. Скрининг социально-экономических барьеров. Оценка доступности свежих полноценных продуктов питания и риска пищевой безопасности.

7. Алгоритм персонализированного ведения пациентки в практике акушера-гинеколога

Переход от концепции неконтролируемой полипрагмазии к доказательной персонализированной нутритивной поддержке требует от врача акушера-гинеколога последовательного выполнения пошагового алгоритма.

7.1. Этап 1. Преконцепционная оценка и подготовка (за 3–6 месяцев до зачатия)

Врач проводит антропометрию с расчетом ИМТ и заполнение скринингового опросника FIGO Nutrition Checklist. Из лабораторных тестов назначаются клинический анализ крови (гемоглобин, эритроцитарные индексы MCV, MCH), уровень сывороточного ферритина, а также концентрация 25(OH)D и ТТГ.

Всем женщинам без исключения назначается фолиевая кислота в базовой дозе 400 мкг/сутки. При выявления факторов риска (ИМТ >=30 кг/м2, СД, прием противоэпилептических средств, анамнез ДНТ) дозировка фолиевой кислоты увеличивается до 1,0–5,0 мг/сутки. В регионах с доказанным эндемическим дефицитом йода назначается калия йодид в дозе 150–200 мкг/сутки.

7.2. Этап 2. Ведение в I триместре беременности (до 12–14 недель)

На первом визите по беременности проводится контроль лабораторных показателей. При выявлении уровня сывороточного ферритина менее 30 мкг/л даже при нормальном уровне гемоглобина диагностируется латентный дефицит железа, требующий назначения пероральных препаратов элементарного железа в дозе 30–60 мг/сутки.

При установлении манифестной ЖДА (Hb <110 г/л) назначаются терапевтические дозы железа (100–200 мг/сутки элементарного железа) до нормализации показателей гемоглобина с последующим переходом на поддерживающую дозу. Продолжается прием фолиевой кислоты до завершения 12–14 недели гестации.

7.3. Этап 3. Ведение во II и III триместрах беременности

С 14-й недели гестации целесообразен перевод женщин без специфических соло-дефицитов на прием комплексных пренатальных препаратов, содержащих баланс 15 микронутриентов, либо продолжение селективной дотации.

С 20-й недели гестации женщинам с высоким риском развития преэклампсии (хроническая гипертензия, ГСД, многоплодие, аутомунные заболевания) и низким алиментарным потреблением кальция назначаются препараты кальция в дозе 1,5–2,0 г/сутки.

При выявлении дефицита витамина D (25(OH)D <20 нг/мл) проводится коррекция холекальциферолом под контролем уровня кальция в крови и моче.

8. Выводы и практические рекомендации

1. Дефицит микронутриентов при беременности — это доказанная биологическая реальность. Физиологическое увеличение потребности в витаминах и минералах опережает калорийность рациона, что создает условия для формирования субклинической недостаточности даже у женщин из благополучных социодемографических групп.
2. Преконцепционная дотация фолатов остается безальтернативным стандартом. Применение фолиевой кислоты в дозе 0,4–0,8 мг/сутки у женщин низкого риска и до 4,0–5,0 мг/сутки у женщин высокого риска снижает частоту дефектов нервной трубки на 36–70%.
3. Изолированный рутинный прием монопрепаратов уступает место дифференцированному выбору. Систематические обзоры доказали преимущество множественных микронутриентных комплексов (MMS) перед изолированным приемом железа и фолиевой кислоты (IFA) в отношении снижения риска рождения детей с низкой массой тела и малых для гестационного возраста.
4. Контроль железодефицита требует оценки ферритина. Нормальный уровень гемоглобина не исключает истощения тканевых запасов железа. Порог ферритина <30 мкг/л служит основанием для начала профилактической или терапевтической дотации железа.
5. Внедрение скрининговых инструментов в ежедневную практику. Использование опросников (FIGO Nutrition Checklist) позволяет акушеру-гинекологу быстро идентифицировать группы риска мальнутриции, модифицировать рацион пациентки и своевременно назначить персональную нутритивную поддержку.

9. Литература

1. Parisi F, Di Bartolo I, Savasi VM, Cetin I. Micronutrient supplementation in pregnancy: who, what and how much? Obstet Med. 2019;12(1):5-13. https://doi.org/10.1177/1753495X18769213
2. Tuncalp Ö, Rogers LM, Lawrie TA, Barreix M, Peña-Rosas JP, Bucagu M, et al. WHO recommendations on antenatal nutrition: an update on multiple micronutrient supplements. BMJ Glob Health. 2020;5(7):e003375. https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020-003375
3. World Health Organization. WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience: nutritional interventions update: multiple micronutrient supplements during pregnancy [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2020. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240007789
4. Firoz T, Rogers LM, de-Regil LM, Gomes F, Bourassa MW, Mustafa E, et al. Use of multiple micronutrient supplementation integrated into routine antenatal care: a discussion of research priorities. Matern Child Nutr. 2025;21(1):e13722. https://doi.org/10.1111/mcn.13722
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Anemia in pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 233. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-64. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004477
6. Keats EC, Haider BA, Tam E, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3(3):CD004905. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004905.pub6
7. Moussa HN, Hosseini Nasab S, Haidar ZA, Blackwell SC, Sibai BM. Folic acid supplementation: what is new? Fetal, obstetric, long-term benefits and risks. Future Sci OA. 2016;2(2):FSO116. https://doi.org/10.4155/fsoa-2015-0015
8. Li J, Chen B, Liu N, Dong W, Lv D, Li S, et al. Best evidence summary of folic acid supplementation for prevention of neural tube defects in women of childbearing age. Nutrients. 2026;18(4):641. https://doi.org/10.3390/nu18040641
9. Palacios C, Kostiuk LK, Cuthbert A, Weeks J. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2024;7(7):CD008873. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008873.pub5
10. Palacios C, Trak-Fellermeier MA, Martinez RX, Lopez-Perez L, Lips P, Salisi JA, et al. Regimens of vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019;10(10):CD013446. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013446
11. Public Health Committee of the American Thyroid Association, Becker DV, Braverman LE, Delange F, Dunn JT, Franklyn JA, et al. Iodine supplementation for pregnancy and lactation—United States and Canada: recommendations of the American Thyroid Association. Thyroid. 2006;16(10):949-51. https://doi.org/10.1089/thy.2006.16.949
12. Perera N, Katz M, Pensak M, Koren G, Nakhla M. Folate supplementation in women with pre-existing diabetes. Nutrients. 2023;15(8):1879. https://doi.org/10.3390/nu15081879
13. McAuliffe FM, Killeen SL, Jacob CM, Hanson MA, Hadar E, McIntyre HD, et al. Management of prepregnancy, pregnancy, and postpartum obesity from the FIGO Pregnancy and Non-Communicable Diseases Committee: a FIGO guideline. Int J Gynaecol Obstet. 2020;151 Suppl 1:16-36. https://doi.org/10.1002/ijgo.13334
14. Hanson MA, Bardsley A, De-Regil LM, Moore SE, Oken E, Poston L, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: “Think Nutrition First.” Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 Suppl 4:S213-53. https://doi.org/10.1016/S0020-7292 (15)30034-5
15. Grammatikopoulou MG, Gkiouras K, Nigdelis MP, Bogdanos DP, Goulis DG. Diet quality and nutritional risk based on the FIGO Nutrition Checklist among Greek pregnant women: a cross-sectional routine antenatal care study. Nutrients. 2023;15(13):2934. https://doi.org/10.3390/nu15132934
16. Jacob CM, Killeen SL, McAuliffe FM, Stephenson J, Hod M, Diaz Yamal I, et al. Prevention of noncommunicable diseases by interventions in the preconception period: a FIGO position paper for action by healthcare practitioners. Int J Gynaecol Obstet. 2020;151 Suppl 1:6-15. https://doi.org/10.1002/ijgo.13331
17. Petry CJ, Ong KK, Hughes IA, Dunger DB. Multiple micronutrient supplementation during pregnancy and increased birth weight and skinfold thicknesses in the offspring: the Cambridge Baby Growth Study. Nutrients. 2020;12(11):3466. https://doi.org/10.3390/nu12113466