В публикации «Сексология в России: что реформа 2024–2027 годов означает для уролога» были разобраны изменения в организации помощи при сексуальных расстройствах. Хотя исходный текст был адресован урологам, его практический смысл шире: гинекологи, урологи, психиатры и психотерапевты будут чаще сталкиваться с вопросами сексуального здоровья внутри своей обычной практики.

Это не означает, что каждый врач смежной специальности должен стать сексологом. Но возникает базовая профессиональная задача: заметить проблему, которую пациентка не всегда назовёт сама, и безопасно начать важное обсуждение.

Гинекологический приём кажется естественным местом для такого разговора. На практике близость анатомической темы ещё не гарантирует обсуждения желания, возбуждения, удовольствия, оргазма, боли, удовлетворённости и того, насколько происходящее беспокоит саму женщину. Можно подробно собрать репродуктивный анамнез и так и не узнать, что пациентка избегает близости из-за боли. Можно спросить о половых контактах для оценки риска инфекции, но не понять, изменилась ли сексуальная жизнь после родов, операции, менопаузы или назначения лекарства.

Учебная клиническая виньетка

Клиническая виньетка — краткое, специально составленное описание клинической ситуации, предназначенное для обучения и разбора врачебного мышления. Виньетка не является историей болезни и не воспроизводит случай конкретного пациента. Все сведения в приведённой ниже виньетке придуманы и соединены исключительно в учебных целях.

Пациентка 49 лет приходит с жалобами на жжение после близости и повторные эпизоды, которые она называет «циститом». Посевы выполнялись не всегда. В последние месяцы она стала избегать контакта, но описывает это как «проблему мочевого пузыря», а не сексуальную жалобу. При обычном сборе гинекологического анамнеза обсуждаются цикл, контрацепция и выделения. Только после нейтрального вопроса выясняются сухость, боль при проникновении, страх нового эпизода и снижение желания, которое сама пациентка считает следствием боли.

Эта учебная виньетка не является диагностической задачей. Она показывает, что слова, которыми пациентка входит в кабинет, не всегда совпадают с теми сторонами состояния, которые необходимо оценить. В данном примере ещё нельзя заключить, идёт ли речь об инфекции, генитоуринарном менопаузальном синдроме, дерматологической проблеме, нарушении функции мышц тазового дна, болевом синдроме или иной причине. Но уже видно, почему отсутствие вопроса оставит анамнез неполным.

Женщины сами не говорят — или их не спрашивают?

Корректнее говорить о взаимном барьере. Женщина может не считать изменение желания медицинской проблемой, не иметь удобных слов, бояться оценки или полагать, что врачу важны только инфекция и репродукция. Врач может ждать прямой жалобы, опасаться вторжения в личную жизнь, не иметь времени, уверенности или понятного маршрута.

Систематический обзор качественных исследований описывает повторяющуюся комбинацию организационных и личных барьеров врача: нехватку времени, знаний и доступных ресурсов, дискомфорт и страх начать разговор, который невозможно будет завершить в рамках приёма. Со стороны пациенток проблема не исчерпывается стыдом: в третьем британском национальном исследовании сексуальных установок и образа жизни даже среди людей, которых сексуальные трудности заметно беспокоили, за помощью или советом обращались менее половины.

Международные данные показывают масштаб этого разрыва, но не дают готовой российской оценки. В Глобальном исследовании сексуальных установок и поведения среди 27 500 мужчин и женщин 40–80 лет, сообщавших о сексуальных проблемах, медицинскую помощь пытались получить только 18,0% мужчин и 18,8% женщин; лишь у 9% врач задавал вопрос о сексуальном здоровье во время обычного визита в предыдущие три года. Исследование проводилось более 20 лет назад в разных странах, поэтому его проценты нельзя переносить на сегодняшнюю практику. Важен сам вывод: молчание пациентки не является надёжным признаком отсутствия проблемы.

В третьем британском национальном исследовании сексуальных установок и образа жизни среди женщин, имевших сексуальный контакт за последний год, хотя бы об одной трудности сексуального ответа сообщили 51,2%, тогда как лично значимое беспокойство или страдание по поводу сексуальной жизни (дистресс) — 10,9%. В крупном исследовании 31 581 женщины в США любая сексуальная проблема отмечалась у 43,1%, а проблема, сопровождавшаяся личным беспокойством или страданием, — у 12,0%. Оба исследования подчёркивают критически важное различие:

сексуальная особенность или отдельная трудность не равна сексуальному расстройству.

Клиническая задача начинается не с поиска «отклонения от нормы», а с вопроса: беспокоит ли это саму женщину, чего она хочет, как долго сохраняется изменение и с чем оно связано.

Даже гинекологи обсуждают не все стороны сексуального здоровья

В национальном опросе 1 154 акушеров-гинекологов США 63% сообщали, что регулярно спрашивают о сексуальной активности, но только 40% — о сексуальных проблемах, 28,5% — об удовлетворённости, 27,7% — об ориентации/идентичности и 13,8% — об удовольствии. Эти данные 2012 года основаны на самоотчёте и отражают американскую практику, однако демонстрируют методологическую проблему: вопрос «есть ли половая жизнь?» не равен оценке сексуального здоровья.

Более свежие европейские данные показывают, что разрыв сохраняется. В исследовании 299 финских акушеров-гинекологов 95% считали работу с сексуальными проблемами важной, но при общем сборе анамнеза 45% спрашивали о сексуальных проблемах и 53% — об удовлетворённости сексуальной жизнью. 52% называли диагностику женских сексуальных проблем сложной, и только 34% имели чёткие организационные инструкции по дальнейшему направлению.

В другом исследовании той же профессиональной среды основные барьеры были конкретными: короткое время приёма — 76%, недостаток знаний — 75%, недостаток опыта — 74%. Обучение сексуальной медицине в вузе считали недостаточным 95% респондентов, в ординатуре — 83%. Это не характеристика российских гинекологов и не обвинение врачей. Это аргумент в пользу короткой воспроизводимой схемы разговора и понятного порядка дальнейших действий, а не призыва «просто спрашивать чаще».

Сходный разрыв был обнаружен в немецком амбулаторном опросе: регулярно тему сексуальной функции поднимал только примерно каждый пятый акушер-гинеколог, а инициирование разговора было связано с самооценкой коммуникативной и медицинской компетентности. Низкая доля ответивших ограничивает обобщаемость, но результат поддерживает образовательную гипотезу: врачу нужны не только знания о заболеваниях, но и отработанный первый вопрос.

Будет ли пациентка считать вопрос неуместным?

Некоторые пациентки действительно не хотят обсуждать тему; возможность отказаться должна быть явной. Но данные не подтверждают, что корректная инициатива врача обычно воспринимается как нарушение границ. В небольшом французском исследовании общей практики 93% из 96 пациентов нейтрально или положительно отнеслись к вопросу о сексуальности, 7% — отрицательно; 81% считали сексуальный анамнез уместной частью консультации, хотя предпочитаемый охват различался. Малый размер выборки и одна формулировка требуют осторожности. Поддерживается не «обязательный опрос всех», а принцип: доверие, объяснение причины, разрешение и свобода не отвечать меняют качество вопроса.

В гинекологической онкологии, где риск сексуальных последствий особенно очевиден, 57% опрошенных пациенток сообщили, что сексуальность с ними никогда не обсуждали; когда разговор происходил, его обычно начинал медицинский специалист. Это специальная онкологическая выборка, а не общая гинекология. Она показывает, что даже очевидная клиническая значимость не гарантирует самостоятельной жалобы.

Один вопрос: что он должен и чего не должен делать

Один открывающий вопрос не является проверочным тестом, не устанавливает диагноз и не заменяет подробный анамнез. Его функция ограничена:

1. показать, что тема допустима;
2. узнать, есть ли у пациентки значимое для неё изменение или дискомфорт;
3. решить, нужно ли продолжить сейчас, назначить отдельную консультацию или выстроить маршрут.

Практическая схема разговора основана на современных рекомендациях по сбору сексуального анамнеза: она ориентирована на пациентку, не содержит стигматизирующих предположений и учитывает возможный травматический опыт.

Перед вопросом

• обеспечить разговор наедине или получить согласие на присутствие сопровождающего;
• не задавать интимный вопрос во время осмотра;
• объяснить связь с текущей жалобой, состоянием или лечением;
• не предполагать наличие партнёра, вид сексуальной практики или обязательную сексуальную активность;
• дать возможность не отвечать и вернуться к теме позднее.

Формула входа

«Гинекологические заболевания, лекарства и разные этапы жизни иногда влияют на сексуальную жизнь. Если вы не возражаете: есть ли в этой части что-то, что причиняет вам дискомфорт, изменилось в последнее время или что вы хотели бы обсудить?»

Здесь три элемента:

• нормализация: влияние заболеваний, лечения и этапов жизни возможно у многих;
• разрешение: «если вы не возражаете»;
• автономия: значимым считается то, что беспокоит или важно самой пациентке.

Если пациентка отвечает «нет»

Не нужно убеждать её, что проблема существует. Можно закрыть тему:

«Хорошо. Если такой вопрос появится позже, его можно обсудить здесь отдельно».

Если пациентка отвечает «да»

Первое уточнение должно быть не «какой у вас диагноз?», а:

«Что изменилось и что из этого беспокоит вас больше всего?»

После этого можно уточнить, что именно изменилось:

• желание и интерес;
• возбуждение и телесный ответ;
• удовольствие и оргазм;
• сухость, боль, жжение, кровянистые выделения;
• удовлетворённость и несоответствие желаний;
• страх, избегание или влияние мочевых симптомов;
• контекст согласия и безопасности.

Далее оцениваются начало, длительность, зависимость от ситуации, степень беспокойства, личная цель, соматические и лекарственные факторы. При необходимости используются проверенные стандартизированные опросники, заполняемые пациенткой. Они помогают упорядочить сведения, но не превращают балл в диагноз.

Когда целевой вопрос особенно уместен

Необязательно проводить полный сексуальный анамнез при каждом обращении. Целевой вход особенно оправдан, когда заболевание, этап жизни или вмешательство способны повлиять на сексуальную функцию либо когда от этого зависит клиническое решение.

Боль, диспареуния, вульвовагинальные симптомы и хроническая тазовая боль

Поверхностная и глубокая боль могут быть связаны с различными гинекологическими, урологическими, дерматологическими, психосоциальными факторами и нарушениями функции мышц тазового дна. Важно не советовать «потерпеть» и не предполагать единственную причину до оценки. При хронической тазовой боли сексуальные, эмоциональные и поведенческие последствия входят в клиническую картину; отсутствие одного органического объяснения не делает боль вымышленной или автоматически психогенной.

Менопауза и генитоуринарные симптомы

Сухость, жжение, боль при проникновении, повторные урогенитальные жалобы и снижение желания могут быть связаны, но пациентка нередко описывает только один из компонентов. Один вопрос помогает увидеть, влияет ли симптом на близость и является ли это целью лечения.

Рецидивирующий цистит, симптомы нижних мочевых путей и недержание мочи

Сексуальный контакт, спермициды и новый партнёр входят в перечень факторов риска рецидивирующего цистита у молодых женщин в рекомендациях Европейской ассоциации урологов; само заболевание может ухудшать сексуальные отношения и приводить к страху рецидива. Мочевая ургентность, утечка и страх утечки также могут вести к избеганию. Компетенции гинеколога и уролога здесь пересекаются, поэтому важна не передача проблемы «другой специальности», а согласованный маршрут.

Беременность, послеродовый период, лактация

Изменения желания, сухость, боль, усталость, телесный образ и отношения могут иметь разные сочетания. Вопрос должен позволять женщине описать собственный опыт, а не проверять её соответствие ожидаемому сроку «возвращения к норме».

Операции, онкологическое лечение, эндометриоз, бесплодие

Сексуальная функция может затрагиваться самим заболеванием, болью, лечением, изменением образа тела и эмоциональным контекстом. Если сексуальные последствия могут повлиять на выбор или принятие лечения, их следует обсуждать до вмешательства, а не только после возникновения жалобы.

Лекарства и психическое здоровье

Антидепрессанты и ряд других лекарств могут влиять на желание, возбуждение и оргазм; сами депрессия, тревога и хронические заболевания также связаны с сексуальной функцией. Нельзя автоматически приписывать изменение препарату или психике. Нужны временная связь, исходный уровень, сопутствующие факторы и согласованное решение с назначившим врачом.

Минимальная карта продолжения разговора

1. Что сообщено?

Зафиксировать слова пациентки без преждевременной переклассификации: «боль», «не хочется», «не получается расслабиться», «не чувствую возбуждения», «не достигаю оргазма», «боюсь утечки», «после близости возникает жжение».

2. Насколько это беспокоит пациентку и какова её цель?

«Насколько это беспокоит именно вас?» «Что вы хотели бы изменить или понять?»

Эти вопросы защищают от патологизации отсутствия сексуальной активности, различий в желании или иной вариативности, которая не причиняет женщине страдания.

3. Что относится к компетенции гинеколога?

В зависимости от жалобы: анамнез боли и кровотечения, вульвовагинальные симптомы, менопаузальный и послеродовый контекст, операции, эндометриоз, лекарства, осмотр и исследования по показаниям.

4. Что требует иной или совместной компетенции?

• уролог — при повторных подтверждённых инфекциях, симптомах нижних мочевых путей, мочепузырной боли, недержании мочи и других урологических вопросах;
• специалист по нарушениям функции мышц тазового дна — при соответствующей мышечно-функциональной проблеме;
• психиатр/психотерапевт — при клинически значимом психическом расстройстве, травматическом контексте или необходимости психотерапии;
• специалист по сексуальному здоровью — при сложной сексуальной жалобе, выходящей за пределы компетенции врача;
• другие специалисты — по ведущему соматическому фактору.

Направление не должно звучать как отказ:

«Часть причин мы можем оценить в рамках гинекологического приёма. Для другой части полезна совместная работа с … Я объясню, какой вопрос мы хотим ему передать».

5. Нужен ли отдельный визит?

Если тема требует времени, безопаснее признать это:

«Этот вопрос заслуживает отдельной оценки. Сегодня я зафиксирую главное и предложу следующий шаг, а не буду давать поспешный ответ».

Чего один вопрос не заменяет

Он не заменяет проверку безопасности и согласия

Вопросы о насилии, принуждении, репродуктивном контроле и текущей безопасности требуют отдельного конфиденциального разговора, учитывающего возможный травматический опыт и действующие правила медицинской организации. Их нельзя смешивать с общим вопросом о сексуальном здоровье или задавать при сопровождающем.

Он не заменяет дифференциальную диагностику боли

Боль при близости — симптом, а не готовый диагноз. Необходимы анамнез, осмотр и исследования по показаниям; одновременно важно не обесценивать боль, если первое обследование не выявило причины.

Он не заменяет стандартизированные опросники и подробный анамнез, когда они нужны

Индекс женской сексуальной функции и другие стандартизированные опросники полезны для упорядочения сведений и оценки изменений во времени. Но общий балл зависит от сексуальной активности и контекста, а порог не устанавливает диагноз без клинической оценки и понимания того, насколько проблема беспокоит пациентку.

Он не делает гинеколога специалистом по всем видам терапии

Ценность первого вопроса не в обещании полного лечения. Она в том, что пациентка не остаётся один на один с неозвученной проблемой, а врач понимает, что можно сделать в пределах своей компетенции и куда направить дальше.

Одностраничная схема разговора для кабинета

Условия

• разговор наедине;
• клиническое объяснение;
• разрешение не отвечать;
• нейтральный язык.

Открытие

«Гинекологические заболевания, лекарства и разные этапы жизни иногда влияют на сексуальную жизнь. Если вы не возражаете: есть ли в этой части что-то, что причиняет вам дискомфорт, изменилось в последнее время или что вы хотели бы обсудить?»

Если «да»

1. «Что изменилось и что беспокоит больше всего?»
2. «Когда это началось и бывает всегда или в определённой ситуации?»
3. «Есть ли боль, сухость, жжение, кровянистые выделения или мочевые симптомы?»
4. «Есть ли связь с родами, менопаузой, операцией, заболеванием или лекарством?»
5. «Что вы хотели бы получить от помощи сейчас?»

Завершение

«Это не означает, что у вас обязательно есть расстройство. Сначала важно понять, что именно изменилось и что важно для вас. Затем мы решим, нужна ли гинекологическая оценка, отдельный визит или участие другого специалиста».

Практическое задание

В течение недели используйте формулу входа на пяти приёмах, где тема имеет клиническое значение: диспареуния, менопаузальные симптомы, хроническая тазовая боль, послеродовый период, рецидивирующие урогенитальные жалобы, недержание, обсуждение операции или лекарства с возможными сексуальными последствиями.

Не собирая и не передавая данные пациенток, отметьте:

• удалось ли обеспечить конфиденциальность разговора;
• была ли понятна пациентке причина вопроса;
• выявилась ли новая клинически значимая сторона состояния;
• потребовался ли отдельный визит или маршрут;
• где вам не хватило знания или доступного специалиста.

Цель — не увеличить число «диагнозов», а проверить, помогает ли один вопрос сделать обычный гинекологический приём более полным и ориентированным на пациентку.

Что важно запомнить

1. Женщина не обязана самостоятельно назвать сексуальную проблему медицинским языком.
2. Вопрос о сексуальной активности не заменяет вопроса о боли, желании, возбуждении, удовольствии, оргазме, удовлетворённости и степени личного беспокойства.
3. Высокая частота отдельных трудностей не означает высокую частоту расстройств; важны степень личного беспокойства и цель пациентки.
4. Корректное начало разговора состоит из обеспечения конфиденциальности, объяснения уместности вопроса, получения разрешения и одного открытого вопроса.
5. Один вопрос не является тестом или диагнозом: он определяет, нужен ли следующий шаг.
6. Гинекологу не требуется лечить всё самостоятельно, но необходим понятный междисциплинарный маршрут.

Вопросы для самопроверки

1. Почему вопрос «живёте половой жизнью?» недостаточен для оценки сексуального здоровья?
2. Какие элементы делают интимный вопрос менее навязчивым?
3. Почему степень личного беспокойства и цель пациентки должны оцениваться отдельно от функции?
4. В каких гинекологических ситуациях целевой вопрос особенно важен?
5. Как сформулировать направление к психотерапевту, урологу или специалисту по тазовому дну так, чтобы оно не звучало как отказ?

Ограничения доказательной базы

Большинство приведённых количественных данных получено за пределами России; значительная часть исследований основана на самоотчёте врачей и пациенток. Некоторые опросы проведены более десяти лет назад. Результаты демонстрируют повторяющиеся барьеры, но не измеряют частоту проблемы в российской гинекологии. Предложенный открывающий вопрос основан на имеющихся доказательствах и профессиональных рекомендациях, но не проверен как самостоятельный диагностический инструмент. Статья не заменяет клинические рекомендации по отдельным заболеваниям.

Источники

1. Moreira ED Jr, Brock G, Glasser DB, et al. Help-seeking behaviour for sexual problems: the global study of sexual attitudes and behaviors. Int J Clin Pract. 2005;59(1):6–16. doi:10.1111/j.1742-1241.2005.00382.x.
2. Mitchell KR, Mercer CH, Ploubidis GB, et al. Sexual function in Britain: findings from Natsal-3. Lancet. 2013;382(9907):1817–1829. doi:10.1016/S0140-6736(13)62366-1.
3. Zéler A, Troadec C. Doctors talking about sexuality: what are the patients' feelings? Sex Med. 2020;8(4):599–607. doi:10.1016/j.esxm.2020.08.012.
4. Hong D, Cherabie J, Reno HE. Taking a sexual history: best practices. Med Clin North Am. 2024;108(2):257–266. doi:10.1016/j.mcna.2023.09.004.
5. Brook G, Church H, Evans C, et al. 2019 UK National Guideline for consultations requiring sexual history taking. Int J STD AIDS. 2020;31(10):920–938. doi:10.1177/0956462420941708.
6. Dyer K, das Nair R. Why don't healthcare professionals talk about sex? A systematic review of qualitative studies. J Sex Med. 2013;10(11):2658–2670. doi:10.1111/j.1743-6109.2012.02856.x.
7. Hobbs LJ, Mitchell KR, Graham CA, et al. Help-seeking for sexual difficulties and the potential role of interactive digital interventions. J Sex Res. 2019;56(7):937–946. doi:10.1080/00224499.2019.1586820.
8. ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Female Sexual Dysfunction: ACOG Practice Bulletin No. 213. Obstet Gynecol. 2019;134(1):e1–e18. doi:10.1097/AOG.0000000000003324.
9. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, et al. Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol. 2008;112(5):970–978. doi:10.1097/AOG.0b013e3181898cdb.
10. Sobecki JN, Curlin FA, Rasinski KA, Lindau ST. What we don't talk about when we don't talk about sex: a national survey of U.S. obstetrician/gynecologists. J Sex Med. 2012;9(5):1285–1294. doi:10.1111/j.1743-6109.2012.02702.x.
11. Aromaa A, Kero K, Grönlund J, et al. Let's talk about sexuality: self-reported competence among obstetrician-gynecologists in Finland. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023;102(2):190–199. doi:10.1111/aogs.14492.
12. Aromaa A, Polo-Kantola P, Manninen SM, et al. Attitudes and practice patterns of Finnish obstetrician-gynecologists regarding patients' sexual problems. Maturitas. 2024;185:107993. doi:10.1016/j.maturitas.2024.107993.
13. McCool ME, Apfelbacher C, Brandstetter S, et al. Diagnosing and treating female sexual dysfunction: a survey of obstetricians and gynaecologists. Sex Health. 2016;13(3):234–240. doi:10.1071/SH15187.
14. Hay CM, Donovan HS, Hartnett EG, et al. Sexual health as part of gynecologic cancer care: what do patients want? Int J Gynecol Cancer. 2018;28(9):1737–1742. doi:10.1097/IGC.0000000000001376.
15. EAU Guidelines Office. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Arnhem: EAU; 2026. Дата обращения: 11.08.2026.
16. EAU Guidelines Office. EAU Guidelines on Urological Infections: recurrent cystitis. Arnhem: EAU; 2026. Дата обращения: 11.08.2026.