Автор обзора: Шадеркина Виктория Анатольевна, научный руководитель проекта «Академия акушерства и гинекологии»

• 1. Актуальность
• 2. Анатомо-физиологические основы и морфометрические критерии
• 3. Этиологическая классификация и патогенетические механизмы
  • 3.1. Врожденные генетические и эндокринные нарушения
  • 3.2. Приобретенная эндокринная и неопластическая гиперандрогения
  • 3.3. Экзогенные и ятрогенные факторы
  • 3.4. Неэндокринные и локальные поражения
  • 3.5. Идиопатическая клиторомегалия
• 4. Диагностическая маршрутизация
• 5. Обзор международных клинических рекомендаций
• 6. Терапевтические стратегии и реконструктивно-пластические методы
• 7. Сравнительный анализ и систематизация данных
• Табл. 1. Дифференциальная диагностика причин клиторомегалии
• Табл. 2. Свод международных клинических рекомендаций по ведению клиторомегалии
• 8. Заключение
• 9. Литература

1. Актуальность

Клиторомегалия представляет собой патологическое увеличение клитора, выходящее за пределы физиологических возрастно-этнографических нормативов. В клинической гинекологии и репродуктивной эндокринологии данный симптом рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как критический маркер тяжелой системной патологии.

Появление клиторомегалии нередко свидетельствует о наличии выраженной гиперандрогении, потенциально злокачественных гормонально-активных новообразований яичников или надпочечников, врожденных нарушений стероидогенеза либо специфических неэндокринных поражений.

Диагностический поиск при клиторомегалии требует от врача-гинеколога междисциплинарного подхода, охватывающего знания в области эндокринологии, онкогинекологии, генетики и детской урологии. За последние годы ключевые мировые профессиональные сообщества — включая Общество по эндокринологии (Society for Endocrinology, SfE), Эндокринологическое общество (Endocrine Society), Европейское общество детской урологии (ESPU), Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) — существенно обновили гайдлайны по ведению пациенток с гиперандрогенией, нарушениями формирования пола и опухолями репродуктивной системы.

2. Анатомо-физиологические основы и морфометрические критерии

Анатомический комплекс клитора включает в себя головку (glans clitoridis), тело (corpus clitoridis), состоящее из парных пещеристых тел, ножки (crura clitoridis) и луковицы преддверия (bulbi vestibuli). Клитор отличается высокой чувствительностью к андрогенному воздействию благодаря плотной экспрессии рецепторов к андрогенам в кавернозной ткани и покровном эпителии. Под воздействием дигидротестостерона и тестостерона происходит гиперплазия пещеристых тел и утолщение покровных тканей, что ведет к устойчивому изменению габаритов органа.

Для объективизации размеров клитора в клинической практике используется клиторальный индекс (Clitoral Index, CI), рассчитываемый как произведение продольного (длина) и поперечного (ширина) диаметров головки клитора, выраженное в квадратных миллиметрах:

В детской и взрослой гинекологии приняты четкие морфометрические ориентиры:

• У доношенных новорожденных девочек физиологическая длина клитора составляет в среднем от 4,0 до 7,5 мм. Клиторальный индекс, превышающий 15 мм2, или абсолютная длина клитора более 9-10 мм расцениваются как признак вирилизации наружных гениталий и требуют экстренного обследования на предмет врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) или иных нарушений формирования пола.
• У взрослых женщин репродуктивного и постменопаузального возраста нормальный клиторальный индекс варьирует в пределах 12-21 мм2 при длине головки 4-8-мм и ширине 3-5 мм. Значение клиторального индекса более 35 мм является общепринятым объективным критерием клиторомегалии. При клиническом осмотре крайне важно дифференцировать истинное увеличение пещеристых тел и головки от гипертрофии крайней плоти клитора или изолированного отека мягких тканей вульвы.

Иннервация клитора осуществляется дорсальным нервом клитора — терминальной ветвью полового нерва (n. pudendus). Сосудисто-нервный пучок проходит по дорсальной поверхности пещеристых тел непосредственной под фасцией. Сохранение этой анатомической архитектоники имеет решающее значение при проведении реконструктивно-пластических операций с целью сбережения эрогенной и тактильной чувствительности.

3. Этиологическая классификация и патогенетические механизмы

Причины развития клиторомегалии многообразны и подразделяются на врожденные эндокринно-генетические нарушения, приобретенные эндокринные и неопластические патологии, экзогенные воздействия, неэндокринные локальные поражения и идиопатические формы.

3.1. Врожденные генетические и эндокринные нарушения

Врожденная клиторомегалия представляет собой следствие гиперандрогении во внутриутробном периоде. Повышенные концентрации андрогенов в критический окно эмбриогенеза (8–12-я недели гестации) вызывают маскулинизацию урогенитального синуса и гипертрофию генитального бугорка.

Основной причиной врожденной формы является дефицит 21-гидроксилазы (ген CYP21A2), на долю которого приходится свыше 90–95% всех случаев ВГКН. Блок стероидогенеза снижает синтез кортизола, что по закону отрицательной обратной связи вызывает гиперсекрецию АКТГ гипофизом. Это приводит к тотальной гиперплазии коры надпочечников и массивному накоплению предшественников (в первую очередь 17-гидроксипрогестерона и андростендиона), шунтирующихся в путь синтеза тестостерона и дигидротестостерона.

Более редкие ферментопатии включают дефицит 11β-гидроксилазы (CYP11B1) и 3β-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа (HSD3B2), сопровождающиеся вирилизацией, артериальной гипертензией или тяжелой сольтеряющей надпочечниковой недостаточностью. Помимо ВГКН, клиторомегалия описана при редких генетических синдромах, таких как синдром Фрейзера, а также при врожденных липодистрофиях. В частности, мутации в гене POLD1 вызывают тяжелую тканевую гиперинсулинемию и инсулинорезистентность, приводящие к вторичной яичниковой гиперандрогении и выраженной клиторомегалии.

3.2. Приобретенная эндокринная и неопластическая гиперандрогения

Развитие клиторомегалии у взрослых женщин в постпубертатном или постменопаузальном периоде в большинстве случаев обусловлено автономной секрецией андрогенов опухолями или гиперплазированными тканями яичников и надпочечников.

Андроген-секретирующие опухоли яичников составляют менее 1% всех новообразований яичников, но выступают ведущей причиной острой вирилизации. Среди них ключевую роль играют опухоли из клеток Сертоли-Лейдига, относящиеся к группе опухолей стромы полового тяжа. Они чаще встречаются у молодых женщин и секретируют высокие количества тестостерона, выбывая острую маскулинизацию (аменорею, гирсутизм, огрубение голоса, клиторомегалию). Другой вариант — липоидно-клеточные и гилусно-клеточные опухоли, чаще диагностируемые в постменопаузе. Из-за малых размеров (часто менее 2 см) данные образования крайне трудны для ультразвуковой визуализации.

Стромальный гипертекоз яичников представляет собой доброкачественное неопластически-подобное состояние, характеризующееся очаговой или диффузной пролиферацией лютеинизированных тека-клеток в строме. В отличие от синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), при гипертекозе уровень тестостерона сыворотки крови превышает 5нмоль/л (145 ng/dL), приводя к глубокой вирилизации и клиторомегалии, особенно у женщин в постменопаузе.

Гормонально-активные опухоли надпочечников представлены андроген-секретирующим раком коры надпочечников и адренокортикальными аденомами. Они характеризуются массивным выбросом дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-SO4), андростендиона и тестостерона. Клиническая картина развивается стремительно за несколько месяцев и включает клиторомегалию, кушингоидную симптоматику и тяжелый гирсутизм.

Синдром поликистозных яичников является наиболее распространенной причиной гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста. Однако изолированный СПКЯ крайне редко приводит к истинной клиторомегалии. Уровень тестостерона при СПКЯ обычно находится в диапазоне умеренного повышения. Выявление выраженной клиторомегалии у пациентки с предварительным диагнозом СПКЯ служит строгим показанием для исключения опухолевого процесса.

3.3. Экзогенные и ятрогенные факторы

Ятрогенная клиторомегалия возникает при длительном неутилизируемом приеме анаболических андрогенных стероидов в спортивной медицине. Аналогичный эффект наблюдается при применении гендерно-утверждающей гормональной терапии у трансгендерных мужчин, где гипертрофия клитора является целевым физиологическим ответом на терапию тестостероном. Также описаны случаи изменения гениталий при лечении даназолом или высокоактивными синтетическими гестагенами.

3.4. Неэндокринные и локальные поражения

В группу так называемой псевдоклиторомегалии входят объемные образования, локализующиеся в тканях клитора и имитирующие его эндокринное увеличение при абсолютно нормальном гормональном фоне:

• Сосудистые мальформации и гемангиомы представляют собой патологию сосудистого русла. Клиторальный индекс может достигать высоких значений, при этом уровни андрогенов остаются нормальными.
• Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена) при локализации плексиформных нейрофибром в области вульвы вызывает массивное увеличение клитора.
• Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей включают эпидермоидные кисты (часто как следствие травм или калечащих операций на женских гениталиях), фибромиомы, липомы, зернисто-клеточные опухоли и рабдомиосаркомы.

3.5. Идиопатическая клиторомегалия

Идиопатическая форма устанавливается исключительно как диагноз исключения при наличии изолированного увеличения клитора и полном отсутствии гормональных, генетических, онкологических и морфологических аномалий.

4. Диагностическая маршрутизация

Современные клинические рекомендации Общества по эндокринологии (SfE) регламентируют пошаговый диагностический поиск у женщин с гиперандрогенией и вирилизацией. Первичный этап обследования базируется на выявлении специфических клинических признаков, указывающих на высокий риск злокачественной неоплазии надпочечников или яичников. К этим критериям «красных флагов» относятся быстрое прогрессирование симптомов (менее чем за 6-12 мес), манифестация клиторомегалии в постменопаузе, сопутствующие признаки вирилизации (огрубение голоса за счет гипертрофии щитовидного хряща, гирсутизм по шкале Ферримана-Галлвея более 15 баллов, андрогенетическая алопеция, эритроцитоз), а также симптомы гиперкортицизма (багровые стрии, центрипетальное ожирение, миопатия).

При отсутствии системной вирилизации и нормальных показателях андрогенов обследование направлено на исключение локальных поражений вульвы путем ультразвукового исследования мягких тканей или магнитно-резонансной томографии. В случае подтверждения локального процесса (кисты, сосудистые мальформации, нейрофибромы) показана хирургическая энуклеация с сохранением ткани клитора.

При наличии признаков системной гиперандрогении лаборатория выполняет первичный скрининговый панельный анализ, включающий определение общего и свободного тестостерона методами хромато-масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС), ДЭА-SO4, 17-гидроксипрогестерона, андростендиона и глобулина, связывающего половые гормоны.

Дальнейший алгоритм зависит от полученных лабораторных результатов:

• Если общий тестостерон превышает 5,0 нмоль/л (145 ng/dL), формируется высокое подозрение на андроген-секретирующую опухоль яичника или стромальный гипертекоз. В этом случае первым шагом выполняется трансвагинальное ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием. Если УЗИ не выявляет четких изменений, проводится МРТ органов малого таза высокого разрешения. При сохраняющейся неопределенности у женщин в постменопаузе показана диагностическая лапароскопия или селективный забор крови из вен яичников.
• Если ДЭА-SO4 превышает 600-700 мкг/дл или присутствуют клинические признаки Кушинга, предполагается надпочечниковый источник. Пациентке назначается компьютерная томография или МРТ надпочечников, а также малая дексаметазоновая проба (1 мг ночная) для оценки автономной секреции кортизола.

5. Обзор международных клинических рекомендаций

Актуальные позиционные документы ведущих профильных медицинских ассоциаций устанавливают чёткие границы клинического ведения пациенток с клиторомегалией.

Society for Endocrinology (SfE) в руководстве по оценке выраженной гиперандрогении подчёркивает необходимость приоритетного обследования пациенток с признаками вирилизации. Согласно рекомендациям SfE, уровень общего тестостерона >5 нмоль/л (≈144 нг/дл) расценивается как выраженная биохимическая гиперандрогения и требует срочного дообследования с подтверждением результата методом LC–MS/MS, а также визуализации яичников и/или надпочечников для исключения андроген-продуцирующей опухоли.

При высокой клинической вероятности опухоли яичника отрицательный результат трансвагинального УЗИ не исключает новообразование, поскольку вирилизирующие опухоли яичника нередко имеют небольшие размеры (в частности, опухоли из клеток Лейдига обычно <3 см) и могут быть изоэхогенными. В такой ситуации следующим этапом рекомендуется МРТ малого таза. Для выявления опухолей яичников МРТ имеет положительную и отрицательную прогностическую ценность около 78% и 100% соответственно; при контрастном усилении сообщается чувствительность около 81% и специфичность 98%. В постменопаузе при доказанной гиперандрогении хирургическое вмешательство (двусторонняя аднексэктомия) рассматривается как диагностический и лечебный стандарт.

Международное доказательное руководство по СПКЯ (Monash University, ESHRE, ASRM, Endocrine Society, RCOG) подчеркивает, что клиторомегалия категорически не входит в фенотипический спектр неосложненного СПКЯ. Обнаружение увеличенного клитора обязывает клинициста полностью исключить ВГКН, нейроэндокринные опухоли и синдромы тяжелой инсулинорезистентности до постановки диагноза СПКЯ.

Клинические рекомендации Эндокринологического общества (Endocrine Society) по гирсутизму и ВГКН настаивают на выполнении углубленного стероидного профиля методом масс-спектрометрии у всех пациенток с клиторомегалией. При подтверждении дефицита 21-гидроксилазы главным принципом является подбор оптимальной дозы глюкокортикоидов и минералокортикоидов для адекватного подавления АКТГ и надпочечниковых андрогенов. В рекомендациях по гендерно-инконгруэнтным лицам указано на необходимость регулярного контроля уровня андрогенов и состояния репродуктивных органов у трансгендерных мужчин.

Консенсусы Европейского общества детской урологии и Общества детской урологии (ESPU/SPU) по хирургическому ведению нарушений формирования пола твердо заявляют о недопустимости проведения калечащих операций, таких как кавернозэктомия или тотальная клиторидэктомия. Любое хирургическое вмешательство должно преследовать цель сохранения дорсального сосудисто-нервного пучка и проводиться исключительно в специализированных центрах экспертного уровня.

6. Терапевтические стратегии и реконструктивно-пластические методы

Консервативное лечение клиторомегалии носит этиотропный характер. При ВГКН назначение заместительной терапии гидрокортизоном, преднизолоном или дексаметазоном нормализует уровень андрогенов, что у маленьких детей может вести к частичной регрессии объема мягких тканей. При неоперабельном стромальном гипертекозе яичников или высокой хирургической группе риска применяются пролонгированные аналоги ГнРГ, снижающие секрецию тестостерона до кастрационного уровня. Применение периферических антиандрогенов (спиронолактон, ципротерона ацетат) показано в составе комплексной терапии при нехирургических формах гиперандрогении. При неопластических процессах яичников или надпочечников методом выбора является радикальное хирургическое удаление опухоли.

Хирургическая коррекция анатомии клитора (редукционная клиторопластика) показана при выраженной врожденной маскулинизации гениталий (шкала Прадера III–V), идиопатической клиторомегалии или отсутствии регресса на фоне консервативного лечения.

Современная техника сохраняющей нервы редукционной клиторопластики включает последовательное выполнение нескольких этапов:

• Выполняется продольный разрез кожи препуция с выделением дорсального сосудисто-нервного пучка, расположенного под фасцией.
• Анатомически мобилизованный пучок осторожно отделяется от пещеристых тел на всем протяжении от лонного симфиза до головки.
• Избыточная часть пещеристых тел резектируется с сохранением проксимальных ножек и дистального прикрепления к головке.
• Головка клитора вместе с сохраненным дорсальным лоскутом фиксируется к лонному симфизу в физиологическом положении.
• Избыток кожи клиторального капюшона используется для реконструкции малых половых губ.

В международном сообществе продолжается дискуссия о сроках проведения клиторопластики. Выполнение операции в раннем детском возрасте (6-18 мес) снижает психологический стресс для семьи и предупреждает социальную дезадаптацию ребенка. Сторонники отсроченной хирургии рекомендуют переносить вмешательство на возраст после достижения совершеннолетия, чтобы пациентка могла самостоятельно принять осознанное решение, что предотвращает риск нарушений сексуальной функции и психосексуальных осложнений. Решение о сроках операции принимается мультидисциплинарным консилиумом с участием родителей.

7. Сравнительный анализ и систематизация данных

В таблицах 1 и 2 представлена систематизация дифференциально-диагностических критериев клиторомегалии и ключевых мировых клинических рекомендаций.

Табл. 1. Дифференциальная диагностика причин клиторомегалии

Этиологическая группа	Патология	Общий тестостерон	Другие лабораторные показатели	Визуализация (УЗИ / КТ / МРТ)	Клиническая картина
Врожденные (46,XX DSD)	Дефицит 21-гидроксилазы (ВГКН)	Повышен	17-OHP, Андростендион	УЗИ: Гиперплазия надпочечников, матка присутствует	Увеличение клитора с рождения, слияние губно-мошоночных складок.
Опухоли яичников	Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига		ДЭА-SO4 в норме, ЛГ и ФСГ	ТВУЗИ/МРТ: Солидное образование яичника	Острая вирилизация, аменорея у молодых женщин.
Гиперплазия яичников	Стромальный гипертекоз		Ингибин B, ДЭА-SO4 в норме	МРТ: Двустороннее увеличение яичников	Тяжелая вирилизация в постменопаузе, инсулинорезистентность.
Опухоли надпочечников	Рак или аденома надпочечников	Повышен или в норме	ДЭА-SO4, Кортизол	КТ/МРТ: Объемное образование надпочечника	Стремительная вирилизация, симптомы синдрома Кушинга.
Дисфункция яичников	Синдром поликистозных яичников	Умеренно повышен	Индекс свободных андрогенов, ЛГ/ФСГ	ТВУЗИ: Поликистозная морфология (PCOM)	Олигоаменорея, гирсутизм; истинная клиторомегалия крайне нехарактерна.
Локальные поражения	Сосудистая мальформация клитора	В норме	Все стероидные гормоны в пределах нормы	УЗИ с ЦДК: Гипоэхогенное образование с кровотоком	Изолированное увеличение клитора без системной вирилизации.
Синдромальные	Нейрофиброматоз I типа	В норме	Гормональный профиль не изменен	МРТ: Плексиформное утолщение мягких тканей	Пятна «кофе с молоком», нейрофибромы вульвы.

Табл. 2. Свод международных клинических рекомендаций по ведению клиторомегалии

Профессиональное общество	Год	Ключевые положения рекомендаций
Society for Endocrinology (SfE)	2024–2025	Ускоренная маршрутизация при вирилизации; порог тестостерона > 5 нмоль/л требует исключения опухолей; МРТ малого таза обязательна при отрицательном УЗИ.
International PCOS Guideline (ESHRE/ASRM/Monash)	2023	Клиторомегалия исключена из критериев СПКЯ; выявление симптома требует поиска органической гиперандрогении.
Endocrine Society (Hirsutism & CAH Guidelines)	2018–2024	Лабораторное тестирование методом ЖХ-МС/МС при клиторомегалии; заместительная терапия ВГКН глюкокортикоидами.
ESPU / SPU (Европейское и Американское общества детской урологии)	2014–2024	Полный отказ от клиторидэктомии; проведение нерв-сберегающей пластики с сохранением сосудисто-нервного пучка.
Endocrine Society (Gender Incongruence Guidelines)	2017–2024	Мониторинг безопасности и ответа гениталий у трансгендерных мужчин на терапии тестостероном.

8. Заключение

Клиторомегалия в акушерско-гинекологической практике служит маркерным признаком тяжелой органной или системной патологии. Выявление клиторального индекса более 35 мм2 обязывает клинициста провести немедленный дифференциально-диагностический поиск с применением высокоточных методов стероидного профилирования и лучевой визуализации.

Первоочередная задача врача состоит в исключении гормонально-активных опухолей яичников и надпочечников. Наличие быстро прогрессирующей вирилизации, манифестации в постменопаузе и уровня тестостерона сыворотки выше 5,0 нмоль/л требует привлечения гинеколога-онколога и эндокринолога.

Хирургическая коррекция клиторомегалии базируется на принципах нервсберегающей пластики, что позволяет нормализовать анатомию и сохранить сексуальную функцию пациенток.

9. Литература

1. Wahyudi I, Islianti PI, Situmorang GR, Rodjani A. Genital reconstruction in an adult female patient with idiopathic clitoromegaly: a case report. Int J Surg Case Rep. 2020;76:545-548. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.10.078
2. Kujur AR, Joseph V, Chandra P. Nerve sparing clitoroplasty in a rare case of idiopathic clitoromegaly. Indian J Plast Surg. 2016;49(1):86-90. https://doi.org/10.4103/0970-0358.182241
3. Jarrett OO, Ayoola OO, Jonsson B, Albertsson-Wikland K, Ritzén M. Country-based reference values and international comparisons of clitoral size in healthy Nigerian newborn infants. Acta Paediatr. 2015;104(12):1286-1290. https://doi.org/10.1111/apa.13219
4. Elhassan YS, Hawley JM, Cussen L, et al. Society for Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Evaluation of Androgen Excess in Women. Clin Endocrinol (Oxf). 2025;103(4):540-566. https://doi.org/10.1111/cen.15265
5. Bakhteyar AK, Parveen Z, Rahul SK. Isolated vascular malformation of the clitoris: an uncommon cause of clitoromegaly. Afr J Paediatr Surg. 2024;21(3):191-193. https://doi.org/10.4103/ajps.ajps_163_22
6. Kumar I, Verma A, Ojha R, Aggarwal P, Shukla RC, Srivastava A. Magnetic resonance neurographic confirmation of extensive plexiform neurofibroma in neurofibromatosis-1 presenting as ambiguous genitalia. Indian J Radiol Imaging. 2016;26(3):332-336. https://doi.org/10.4103/0971-3026.190423
7. Jun J, Song SH, Park S, Han JH, Kim KS. Surgical outcomes of clitoroplasty in children with congenital adrenal hyperplasia and clitoral hypertrophy: a 19-year experience of a single surgeon. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(21):11152. https://doi.org/10.3390/ijerph182111152
8. Teede HJ, Tay CT, Laven J, et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Fertil Steril. 2023;120(4):767-793. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2023.07.025
9. Mouriquand P, Caldamone A, Malone P, Frank JD, Hoebeke P. The ESPU/SPU standpoint on the surgical management of Disorders of Sex Development (DSD). J Pediatr Urol. 2014;10(1):8-10. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2013.10.023
10. Mohamed E, Sellicks J, Kitchener A, Morrison AE, Levy MJ, Meeran K. Dual case insights shaping a new protocol for post-menopausal hirsutism. JCEM Case Rep. 2026;4(6):luag087. https://doi.org/10.1210/jcemcr/luag087
11. Rachoń D. Differential diagnosis of hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2012;120(4):205-209. https://doi.org/10.1055/s-0031-1299765
12. Sehemby M, Bansal P, Sarathi V, et al. Virilising ovarian tumors: a single-center experience. Endocr Connect. 2018;7(12):1362-1369. https://doi.org/10.1530/EC-18-0360
13. Karthik V, Jabbar PK, Sriharii S, Soumya S. A rare cause of oligomenorrhoea. BMJ Case Rep. 2024;17(3):e259730. https://doi.org/10.1136/bcr-2024-259730
14. Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(4):1233-1257. https://doi.org/10.1210/jc.2018-00241
15. Arboleda VA, Sandberg DE, Vilain E. DSDs: genetics, underlying pathologies and psychosexual differentiation. Nat Rev Endocrinol. 2014;10(10):603-615. https://doi.org/10.1038/nrendo.2014.130
16. Gardner M, Sandberg DE. Navigating surgical decision making in disorders of sex development (DSD). Front Pediatr. 2018;6:339. https://doi.org/10.3389/fped.2018.00339