Протокол кольпоскопии

Ф.И.О., возраст______________________________________________________________________________

Жалобы Нарушения цикла Боли Бели Бесплодие Вульводиния другие	ИППП в анамнезе Хламидии ВПЧ ВПГ Гонорея Сифилис другие	Контрацепция КОК ЧПОК ВМС Презерватив Спермициды другие
Вредные привычки Курение >10 сигарет\день < 10 сигарет\день Алкоголь Другие	Патология ШМ в анамнезе Дисплазия Лейкоплакия «эрозия» другие	Лечение ШМ Лазер Крио ДЭК ПЭЭ другое
Прием препаратов Гормоны Антибиотики другие	Обследование в анамнезе ВПЧ+  Цитология+  Биопсия+	Половая жизнь c_______ Роды _______ Аборты_______________ Дата последней менструации

Дополнительно к анамнезу

Описание кольпоскопии

Шейка матки	Цилиндрическая коническая		(не) гипертрофирована
КС	(не) адекватная		Стык	(не) виден
Зона трансформации ЗТ	Есть Нормальная	нет Аномальная	Большая		Небольшая
			1 тип	2тип	3тип
Атрофия эпителия	Есть	нет	Вараженная		Легкая
Децидиоз	Есть	нет	Полиповидный		Опухолевидный
Открытые железы (ОЖ)	Есть	нет	Нормальные		С ороговением
Ретенционные кисты (ЗЖ) (Закрытые железы)	Есть	нет	Единичные		Множественные
Сосуды (СТ, АС)	Есть	нет	Типичные		Атипические
Лейкоплакия (Л) или Кератоз (К)	Есть	нет	Тонкая		Толстая
Мозаика (М)	Есть	нет	Нежная		Грубая
Пунктация (П):	Есть	нет	Нежная		Грубая
Ацето-белый эпителий (АБЭ)	Есть	нет	Нежный		Грубый
Внутри поражения контуры более плотного АБЭ (внутренняя граница) ( ВГ)	Есть	нет
Признак гребня (складки) (Г) Эктопия (Эк)	Есть	нет
Эктопия (Эк)	Есть	нет	Небольшая		Большая
Края поражения	Есть	нет	Четкие		Нечеткие
Йод – негативная зона (ЙНЗ)	Есть	нет	Нерезкая		Резко-контрастная
Эндометриоз (Эн)	Есть	нет	Точечный		Линейный

Дополнительное описание

Диагноз кольпоскопический__________________________________________________________________

Нормальная кольпоскопическая картина

Аномальная кольпоскопическая картина 1 степени

Аномальная кольпоскопическая картина 2 степени

Аномальная кольпоскопическая картина неспецифическая

Другие признаки

• Врожденная зона трансформации
• Стеноз
• Кондиломы
• Врожденные аномалии
• Полипы
• Последствия раннее проведенного лечения
• Воспаление
• Эндометриоз

Диагноз клинический________________________________________________________________________

Рекомендовано

• Цитологический мазок
• ВПЧ тест
• Маркеры
• Биопсия точечная
• Аблация ШМ
• ПЭЭ
• Консультация онколога
• Противовоспалительное лечение
• Другое

Подпись врача
дата

Материал предоставлен В. Коренная

Вера Коренная - к.м.н., доцент кафедры Российской Медицинской Академии Последипломного Образования