Системная интоксикация местными анестетиками «Липидное спасение»

08.08.2014 - 00:00 5856
Системная интоксикация местными анестетиками «Липидное спасение»

На сегодняшний день ведущее положение в обезболивании родов и обеспечения оперативного родоразрешения отводится регионарным методам обезболивания. Особую опасность представляют следующие нежелательные эффекты местных анестетиков (МА): интоксикация (системная токсичность для организма) – риск возникновения 1:1 000; местная (тканевая) токсичность, в частности нейротоксичность, кардиотоксичность; метгемоглобинэмия; аллергия. При этом истинная аллергия встречается достаточно редко (риск возникновения 1:2 000 000).

Основные механизмы интоксикации МА (Butterworth J.F.,2010): это, прежде всего, блокада натриевых каналов миокарда (особенно современными местными анестетиками длительного действия: бупивакаином, левобупивакаином, ропивакаином); ингибиция митохондрий (поэтому больше поражаются органы, наименее способные к анаэробному метаболизму – сердце, головной мозг). Поэтому при асистолии, вызванной бупивакаином или ропивакаином, «запустить» сердце очень трудно, непосредственная леталь ность достигает 70%, а половина выживших остаются инвалидами (Raphmell D.P. et al, 2007).

Первыми признаками тяжелой интоксикации МА являются субъективные симптомы возбуждения ЦНС (слуховые изменения, онемение вокруг рта, металлический привкус, тревожность), позднее переходящие в конвульсии и/или угнетение ЦНС (кома, апноэ). Кардиотоксичность при ИМА, как правило, предшествует церебротоксичности, но при использовании самых мощных МА кардиотоксичность может проявиться одновременно с конвульсиями или даже опережать их. Когда ИМА происходит вследствие прямой внутрисосудистой инъекции, продромальных симптомов может не быть, сразу развиваются конвульсии, часто переходящиев возбуждение сердца (гипертензию, тахикардию, желудочковые аритмии), а при особо высоких плазменных концентрациях возникает брадикардия,асистолия, сниженная сократимость и шок. Нетипичная картина описана примерно в 40% опубликованных случаев ИМА.

Существуют два основных механизма «липидного спасения» (Sirianni A.J. et al.,2008; Morau D, S.Ahern S, 2010):

1. «Липидный смыв» – МА плазмы крови связывается с липидом, в результате чего концентрация свободного МА в плазме снижается и часть МА, фиксированного к цитоплазмотической мембране по градиенту концентраций отсоединяется от мембраны миокардиоцита и уходит в плазму крови, где связывается свежими порциями липида.

2. Липид как энергетический субстрат для митохондрий сердца.

Согласно последним зарубежным анестезиологическим протоколам нет доказанных преимуществ одних жировых эмульсий перед другими. Но, вместе с тем, по данным Ruan W. et al. (2012), липидная эмульсия, содержащая по 50% среднеи длинноцепочечных триглицеридов (Lipofundin®),экстрагировала местные анестетики из человеческой сыворотки в большей степени, чем эмульсия, содержащая исключительно длинноцепочечные триглицериды.

Лечение ИМА включает в себя три приоритета: дыхание,кровообращение и уменьшение системного действия местного анестетика. При интоксикации местным анестетиком, прежде всего, необходимо восстановить вентиляцию и оксигенацию.

Первичные более консервативные рекомендации 2007 г. предполагали применение липидной эмульсии только при неэффективной сердечно-легочной реанимации. Последние публикации (Neal et al., 2010) свидетельствуют в пользу раннего применения при первых призна ках аритмий, длительных конвульсиях, быстром прогрессировании симптомов. Местный анестетик может долго выходить из тканевых депо, описаны рецидивы токсических реакций, поэтому необходимо наблюдение в течение как минимум 12 часов.

Согласно протоколу Lipid Rescue при возникновении ИМА внутривенно вводится 1,5 мл/кг 20% эмульсии за 1 минуту, затем переход на непрерывную внутривенную инфузию 20% со скоростью 0,25 мл/кг/ минуту. Продолжаются реанимационные мероприятия,включая непрямой массаж сердца для обеспечения циркуляции липидной эмульсии в сосудистом русле. Повтор болюсных введений 20% липида каждые 3–5 минут в дозе до 3 мг/кг до полного восстановления сердечной деятельности. Инфузия жировой эмульсии продолжается до полной стабилизации гемодинамики. В случае продолжающейся гипотензии увеличивается скорость инфузии до 0,5 мл/кг/минуту. Максимальная рекомендуемая доза 20% эмульсии – 10 мл/кг за 30 минут.

Выводы:

Анестезию местными анестетиками следует производить лишь при наличии реанимационного оснащения, полноценного мониторинга и надежного венозного доступа.

Реанимационное оснащение при выполнении анестезии МА необходимо дополнить 0,5–1 л липидной эмульсии.

Белов А.В., Филиппович Г.В., Аношин А.С.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, г. Москва, Россия

По материалам VI Всероссийского образовательного Конгресса Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии


Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Тяжелый случай Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"