Актуальность:

Во всем мире увеличиваются показатели частоты кесарева сечения. Термин "ниша" описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что отражает «прерывание» миометрия в месте рубца после предыдущего кесарева сечения. Дефект рубца после кесарева сечения связан с такими симптомами, как аномальное маточное кровотечение, бесплодие и осложнения при последующей беременности, включая риск разрыва и истинного приращения плаценты. Это может также увеличить частоту осложнений во время гинекологических процедур: введение ВМС, удалении остатков хоральной/плацентарной ткани, гистероскопии и риск эктопической беременности в месте рубца.

Цель исследования:

Оценить применение хирургических методов для устранения дефекта ниши у симптомных пациенток, с учетом оперативных осложнений, купирования симптомов, толщины нижнего сегмента и фертильности.

Методы:

Пациенты были отобраны в период с августа 2015 года по март 2017 года.

Критерии включения:

Пациентки с одной операцией кесарева сечения в анамнезе при наличии симптомов: аномальные маточные кровотечения, дисменорея, диспареуния, бесплодие.

Критерии исключения:

Бессимптомные пациенты. Отсутствие в анамнезе кесарева сечения.

Результаты:

В период с августа 2015 года по март 2017 года шести пациенткам было выполнено  хирургическое лечение дефекта. У четырех пациенток были жалобы на постменструальное кровотечение, у одной -  бесплодие, у одной -межменструальное кровотечение и диспареуния. Всем пациенткам ранее было выполнено кесарево сечение. Средняя величина нижнего сегмента до операции составила 2,5±1,6 мм. Интраоперационная кровопотеря составила 130 мл (10-180 мл). Среднее время работы составило 90 мин (70-150 мин). Одна пациентка забеременела после репарации ниши, родоразрешение было путем операции кесарева сечения в сроке 38 нед. Во всех шести случаях УЗИ через 3-5 мес. после операции выявило восстановление нижнего сегмента до нормальной толщины 9,2 мм±1,8 мм. У всех пациенток было нивелирование симптомов. Осложнений операции не было.

Заключение:

Следует исследовать переднюю стенку матки при наличии симптомов у пациенток с рубцом после операции кесарева сечения. Гистероскопическая резекция не должна предлагаться при толщине миометрия в области ниши <3 мм. Лапароскопическая/вагинальная пластика позволяет восстановить анатомию матки в нижнем сегменте при толщине миометрия <3 мм. Лапароскопическая репарация позволяет корригировать положение матки в случае ее положения в retroversio. Решение о хирургическом подходе должно определяться планами пациентки на реализацию репродуктивной функции и толщиной ниши. Для женщин, которые не желают реализации репродуктивной функции, и у кого толщина ниши >3 мм, должен быть рассмотрен гистероскопический подход. При наличии симптомов, женщинам, не планирующим в будущем реализацию репродуктивной функции, может быть выполнена гистерэктомия. Пациенткам, которые планируют реализацию репродуктивной функции, особенно пациенткам с миометрием <3 мм в месте ниши, следует выполнить лапароскопическую резекцию.

Hysteroscopic and laparoscopic management of caesarean scar (niche) defects in symptomatic patients.

Brown K¹, Tkacz Z¹.
J Obstet Gynaecol. 2018 Jul;38(5):730. doi: 10.1080/01443615.2018.1444394.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29944046